커뮤니티 케어와 정권교체
한국 사회가 복지국가인가를 물었을 때, 그 평가는 다를 수 있지만, 이미 복지국가이고 더 좋은 복지국가를 향하여 가고 있으며, 가야 한다는 데서는 공감대가 형성되어 있다. 문재인 정부는 복지국가의 방향을 커뮤니티 케어(지역사회 통합돌봄)로 제시하고 '살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있는 포용적 복지국가'의 비전을 갖고, 시범사업 지자체를 노인 14개 지자체(1차 6개, 2차 8개), 장애인 2개 지자체를 선정하여 진행하여, 2025년까지 커뮤니티 케어의 기반을 다지고자 했다.
문재인 정부를 지나 윤석열 정부가 5월 9일에 출범한다. 정권이 교체되는 시점에서 복지의 큰 틀도 바뀌게 될까? 아니면 그 흐름대로 갈 것인가? 야심차게 시작한 커뮤니티 케어 사업은 사실 현장에서 제대로 진행되지 못했다. 하지만 필자는 현재의 한국 사회의 복지발전에서 커뮤니티 케어는 매우 중요하며, 윤석열 정부에서도 커뮤니티 케어를 더욱 확장 발전시켜야 한다고 생각한다. 모든 국민의 인간다운 삶을 보장하는 것을 목적으로 하는 복지국가에서 커뮤니티 케어는 필수적이다. 앞으로 커뮤니티 케어가 어떻게 진행되고 확산되어야 하는지를 몇 가지 측면에서 살펴보고자 한다.
복지전달체계의 발전과 커뮤니티 케어
우리나라는 해방후 70년간 원조를 받아야 하는 최빈국에서 개발도상국으로 이제 선진국이 되는 발전을 이뤘다. 사회복지도 최빈국시대에는 국가가 해야할 영역을 민간과 해외원조에 의존했다. 처음 한국의 사회복지는 고아, 부랑인, 장애인 등을 돌보는 24시간 수용 보호시설 서비스로 시작했다. 그후 1977년 부분적으로 의료보험이 도입되면서 고용, 산재, 국민연금, 요양 등의 국민전체를 대상으로 하는 사회보장 서비스가 계속해서 확장되었고, 2001년 기초생활보호제도 즉, 공공부조를 통해서 복지국가의 기본적 서비스의 틀을 구축했다. 지금까지 한국 사회가 성장시켜 온 사회복지와 사회보장체계는 아래와 같다.
복지국가란 인간다운 삶을 살아가는 책임과 권리를 개인의 영역에 두는 것이 아니라 국가와 사회의 책임으로 정하는 국가라고 할 수 있고, 우리는 하나 하나 순차적으로 복지국가의 틀을 만들어 왔다. 그렇다면 커뮤니티 케어는 이러한 복지국가 체제와 무슨 관련이 있을까?
복지와 관련하여 개인의 책임에서 국가와 사회의 책임으로 둔다는 말은 개인의 책임을 가족의 책임이라는 말로 확장시켜 보면 더 쉽게 이해할 수 있다. 어르신 부양을 요양보험을 통해서 해결할 수 있게 된 것은 그리 얼마 되지 않았다. 2008년 요양보험의 도입이후 노인부양은 자식이 아니라 사회의 시스템 즉, 노인장기요양보험법에 근거한 요양병원과 요양원, 재가 서비스라는 새로운 제도로 대체되었다. 장애인 돌봄도 가족의 돌봄에서 사회가 책임져야 하는 영역으로 변화의 필요성이 공감되고 있다. 아동도 마찬가지이다. 그런데 국가와 사회가 책임진다는 것이 시설을 통한 수용보호로 이해되면 문제가 있다. 특히 최근의 장애인 탈시설과 관련하여 여러 입장이 존재한다. 시설은 악인가? 시설이 아니라면 가족이 다시 책임져야 하는가?
탈시설과 탈가족의 문제
대한민국의 의료병상수는 천명당 12.4명으로 일본의 12.8명과 함께 OECD 평균 4.4명의 3배이상이다. 병상이 많은 이유 중의 하나가 요양병원의 급격한 증가와 관련이 있다. 요양보험의 도입이후 요양원과 요양병원이 급격하게 확대됐다. 요양병원과 요양원을 통한 돌봄문제의 해결은 어떤 의미일까? 커뮤니티 케어의 목적이 '살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있게 하는 것'이라고 하고 있다. 요양병원에서 입원환자 44만명 중 17만명은 사회적 입원으로 볼 수 있다(2018 통계). 병원에 입원할 만큼의 의학적 필요는 없지만 돌봄의 부재로 입원하는 경우가 40%에 이르는 것이다.
필자의 부모님도 두분 다 치매노인으로 살고 계신다. 만약 4남매가 아니라면, 가족이 멀리 떨어져 산다면, 식사를 챙길 누군가가 없다면, 두분도 요양시설에서 사셔야 한다. 가족이 감당가능한 수준이기에 재가급여로 3시간 서비스를 받고, 가족이 나머지를 챙겨서 두 분의 삶을 지원한다. 생각해보자. 필자인 나도, 내 주변의 누구도 나이가 들어 돌볼 사람이 없을 때, 요양원이나 요양병원에 들어가서 살기를 원하지 않는다. 그런데 없으면 가족이 부담이 크면 그것을 수용하게 된다. 커뮤니티 케어는 거기에서 출발한다. 돌봄의 문제를 가족이나 시설에 맡기는 것이 아니다. 탈시설, 탈가족의 맥락에서 커뮤니티 케어 즉 지역사회 통합 돌봄의 대안이 제시되는 것이다. 살던 곳이라는 의미는 지금 내가 사는 그 '집'만을 의미하는 것이 아니다.
지역사회 – 커뮤니티의 의미
살던 곳을 확장하면 커뮤니티라고 할 수 있다. 커뮤니티는 지역사회와 공동체의 이중적 의미를 담고 있다. 커뮤니티란 단어 그대로 소통이 있는 단위를 의미하며, 그것이 지역사회이고 공동체라고 할 수 있다. 살던 곳에서의 건강한 삶이란 내가 원래 소통하던 지역, 사람, 공간과 같이 '나'를 유지하면서 살아가는 삶이 아닐까? 기존의 복지와 커뮤니티 케어가 다른 점이 여기에 있으며, 문재인 정부의 커뮤니티 케어가 성공적으로 안착하지 못하는 지점이기도 하다. '지역에 대한 이해부족', 문재인 정부는 커뮤니티 케어를 지역사회 통합돌봄이라는 말로 풀어쓰고 있다. 그런데 지역사회라는 말을 '지역'으로 한정하여 이해하면 서비스의 성격과 그 방향이 달라지게 된다. 지역사회와 지역은 다르다.
모든 국민의 인간다운 삶을 보장하기 위하여 정부는 사회보장기본계획을 세우고, 지방자치단체는 지역사회보장계획을 4년'단위로 세운다. 2007년 1기 계획을 시작으로 올해는 5기 계획을 수립하는 해이다. 지역사회보장계획은 지역사회보장협의체(이하 협의체)가 세운다. 협의체는 민관협력 네트워크로서 시군구의 복지담당 공무원과 복지전달체계의 사회복지사, 그리고 복지에 관심있는 지역주민으로 구성된다. 지역의 복지문제를 지역의 구성원들이 모여서 스스로 계획을 세우고 실천하라는 취지의 사업이고, 이를 바탕으로 지역의 복지예산이 집행된다. 그런데 지역의 복지예산이 정부가 정해 놓은 전달체계예산, 즉 기초생활수급자 급여, 사회복지시설 운영비 등으로만 나간다면 지자체 단위의 지역사회계획을 세울 이유는 없다. 전국의 모든 지역이 전달체계내의 서비스 비용으로 획일적으로 집행된다면 지역사회라는 말은 그냥 지역이라는 말과 전혀 다르지 않은 개념이 된다.
기존 복지서비스와 지역사회 통합돌봄
왜 지역사회라는 말이 중요할까? 우리나라의 국민들은 송파 세모녀 사건을 보고 충격을 받았다. 그후 그러한 문제를 해결하기 위해서 더 많은 복지지원을 하고 있다. 긴급지원 서비스가 늘고, 지자체의 각 읍면동 주민센터의 그 핵심업무가 복지업무가 되었다. 그런데 고독사는 줄지 않고, 세모녀 사건 같은 개인(가족)의 어려움으로 인한 극단적 선택은 계속된다. 기존의 사회복지서비스와 사회보험과 공공부조의 방식만으로는 충분하지 않은 것이다.
기존의 서비스는 익명성에 근거한 서비스로서 사회적 약자를 대상화하는 서비스이고, 획일적이고, 양적인 서비스를 제공하는 것을 목적으로 한다. 서비스를 받는 사람을 중심으로 설계되는 것이 아니라 지원 매뉴얼과 형식에 따라 지원된다. 지원을 받아야 하는 수급자, 장애인과 노인 등에 맞는 개별화, 맞춤형 서비스가 아니라 사람을 서비스에 맞추어야 한다. 수급자가 돈을 벌면 안되고, 수급자가 은평구에 살고 있는데, 임대주택이 시흥에 나오면 시흥으로 가야한다. 지원조건과 자격에 의해서 서비스가 제공되기 때문에 그는 항상 무능력, 무기력을 증명해야 한다. 물론 사회복지서비스, 사회보장, 공공부조 등 모두는 사람에 따라 다르게 지원되어서는 안된다. 지원조건, 자격에 맞추어서 제공되어야 한다. 그러나 지역사회 통합돌봄은 다르다. 그 지역 고유의 맥락에 기초해서 그 사람이 필요로 하는 것, 그 사람을 중심으로 맞추어서 개별화되어서 제공되는 것을 목적으로 한다. 이는 지역 복지의 패러다임의 변화를 동반한다.
지역복지가 가지는 의미
지역사회 통합돌봄을 목표로 한다면, 사회복지에서 클라이언트의 개념이 변화되어야 한다. 이용자 중심의 서비스로 사회복지서비스가 제공되는 것이 기존의 서비스라면, 앞으로는 지역주민 중심의 서비스가 되어야 한다. 장애인 복지관의 서비스는 그 복지관을 이용하는 클라이언트 중심으로 서비스가 제공되었다면, 앞으로는 지역사회라고 하는 단위, 은평구를 예로 들면 50만명중 2만명이 장애인이고, 그러면 복지관을 이용하는 1500명을 위한 서비스가 아니라 그 지역의 장애인 2만명 모두를 책임지는 서비스로 변화하는 것을 의미한다. 동주민센터에 지역에 거주하는 장애인이 지원을 요청하면, 주민센터는 복지관등의 전달체계와 함께 그의 삶을 지원하는 것이다. 장애인 거주시설도 기존에는 서울시에서 지정하는 장애인을 돌보는 곳으로 그 지역, 은평구와는 관계없는 시설이었다면, 지역사회 통합돌봄 서비스가 구현되는 과정에서는 그 지역의 장애인 돌봄의 핵심기관으로 변모해야 한다. 지역사회 통합돌봄의 큰 두 흐름은 현재 노인과 장애인이다. 장애인의 경우 탈시설을 중심으로 지역사회 통합돌봄의 방향이 정해졌는데 장애인도 탈시설, 탈가족의 개념이 동등하게 취급되어야 한다.
지역사회통합돌봄은 '모두'의 서비스를 목표로 한다. 서비스가 필요한 사람들 중 일부에게 제공되는 것이 아니라 그 지역에 서비스가 필요한 모두를 향해서 제공되어야 한다. 물론 그것은 장애인 복지관 한 기관이 책임질 수 있는 것이 아니다. 그리고 지방자치단체의 사회복지전담 공무원들이 책임지는 것도 아니다. 10여년 전에 사회복지공무원들이 극심한 격무로 과로사 하는 등의 문제가 생긴 원인은 전달체계간의 네트워크가 제대로 형성되지 못했던 것도 한 요인이다. 지역사회통합돌봄에서 통합이란 이러한 연결을 의미한다. 장애인의 경우 구청 장애인담당과, 찾동(동주민센터)의 지자체 서비스와 국민연금공단, 장애인 복지관, 장애인 거주시설, 장애인자립생활센터 등 장애인와 관련된 민관 기관들이 모두 연계되어 통합적으로 서비스를 제공하는 것이다.
사회적 약자가 겪는 어려움은 정보의 부족과 서비스의 단절에도 기인한다. 나에게 어떤 어려움이 생겼을 때, 그것을 어디가서 도움을 요청해야 하나? 구청에 가면 동사무소를 가라하고, 동사무소를 가면 다시 구청을 가라하고, 또 복지관을 찾아가야 하는 지 그러다 보면 더 막막해지고 결국 지원을 받는 것을 포기하게 된다. 통합의 의미는 이런 사회적 약자에 대한 지난 경험의 산물이기도 하다. 파편화되어 도움을 받아야 할 사람이 각각의 다른 서비스를 다 찾아서 신청해야 하는 서비스에서 통합적으로 그에게 필요한 서비스를 맞춤형으로 제공하는 것이다.
존엄을 보장하는 서비스
기존에는 내가 돌봄을 받아야 하는 사회적 약자가 되었을 때, 선택지는 가족이나, 24시간 수용보호시설이었다. 가족의 희생이 담보되어야 살던 곳에서 살 수 있다. 그럼에도 불구하고, 돈이 많지 않은 한 부양을 하는 가족도, 본인도 고통스러운 삶을 살아갈 수밖에 없다. 가족부양의 한계가 닥쳤을 때 시설서비스를 이용하게 된다. 그리고 그것은 단절을 기초로 서비스가 제공된다. 내가 살던 곳도 아니고, 내가 아는 사람도 없다. 그냥 나는 '치매걸린 노인',이라는 문제 덩어리로 대우받게 된다. 노인요양시설에 들어가기를 꺼리는 이유는 거기에는 원래의 '나'가 없기 때문이다. 서비스를 제공하는 사람도 제공받는 사람도 서로 모르고 몰라야 한다. 서비스를 받는 사람들이 누군인지는 중요하지 않으며, 그 사람이 지원기준에 적합한가만 평가하고 판단하면 된다. 요양병원과 요양원에서 모르는 사람들과 같이 살고, 모르는 사람에게 서비스를 제공받고, 거기서 원래의 나는 없고, 병에 걸린, 치매에 걸린 노인으로서만 대우받게 된다.
지역사회통합돌봄 서비스는 '살던 곳'을 강조한다. 살던 곳이란 돌봄을 받는 당사자가 살던 곳을 의미한다. 살던 곳에 의미를 두는 배경중의 하나는 돌봄당사자의 '존엄'이 중요하기 때문이다. 돌봄의 문제를 가족이 받는 고통, 비용의 문제로 사고하면 돌봄의 대상(당사자가 아닌)이 돌봄을 받으면 더 이상의 문제는 없다. 요양시설에서 한방에 10명이 돌봄을 받고, 1명의 간병인이 5명 이상을 돌보아도 돌봄은 해결된 것이다. 대소변을 처리하고, 식사를 지원하고, 프라이버시를 보호하는가의 여부는 중요하지 않다. 돌봄이 되면 그것으로 다른 문제는 없는 것이다.
그런데 돌봄을 받는 당사자의 입장에서는 그것으로 된 것일까? 나는 치매걸린 노인으로 대우받고, 약을 먹어서 공격행동이나 이상행동이 줄어들었다. 그 요양시설에 잘 순응해서 살아간다. 이전의 나는 없고, 치매에 따른 약과 돌봄을 받는 그런 내가 되었다. 이러한 서비스에서 존엄은 무엇일까? 돌봄이 필요하기 전까지의 나는 어느 교회의 독실한 권사였고, 자상한 어머니이자, 할머니로 살아왔다. 돌봄서비스를 받는 순간 이러한 것은 아무런 의미가 없고, 더 이상 나를 구성하는 요소가 되지 못한다. 존엄이란 그의 삶의 맥락, 그의 관계, 그가 원하는 삶과 관련이 있다. 존엄은 고상하고, 깨끗하고 돈이 많이 드는 무언가가 아니다. 내가 나로 살 수 있게 보장하는 것이 존엄이다. 그리고 그것은 바로 나를 나이게 할 수 있는 살던 데서 사는 것으로부터 시작한다.
요양원과 요양병원 시설의 변화는?
오해하지 말아야 할 것은 탈시설과 탈가족이 가족과 시설의 역할을 배제하는 것을 목표로 하는 것은 아니다. 사회적 입원이 아닌 의료적 치료가 필요한 이들은 요양원과 요양병원이 필요하다. 탈시설과 탈가족이 시설을 모두 없애고, 가족 부양을 완전히 없애는 것을 지향하는 것은 아니다. 감당가능한, 삶의 질을 유지하고 가족 모두의 건강한 삶을 유지할 수 있다면 가족이 부양하는 것도 하나의 선택지이며, 따라서 재가급여가 더 활성화될 필요가 있다. 시설도 앞에서 비판한 것처럼 그런 시설이 아니라 존엄이 보장되는 좋은 시설만 있는 형태로 변화해야 한다.
은평에 살던 어르신이 충청도와 강원도로 가고, 가족이 찾아가려고 해도 2시간 이상 걸리는 그런 곳이 아니라 원래 살던 곳과 크게 멀지 않으면, 가족과 30분이내의 거리의 시설이라면, 그리고 시설들이 프라이버시를 보장하고, 그분의 존엄을 보장하는 형태로 서비스를 제공하는 곳으로 변화되어야 한다. 요양서비스를 제공하는 제공자의 운영목적이 이윤추구에 있으면 돈을 더 많이 벌면서 존엄을 보장하는 서비스를 제공할 수는 없다. 요양서비스의 목적을 존엄을 두는 요양원과 요양병원이 되어야 한다. 현재처럼 돈을 벌기 위해 요양병원을 운영하는 체제하에서는 좋은 서비스는 기대하기 어렵다.
고령화 시대와 커뮤니티 케어
한국 사회의 고령화 속도는 우리나라가 전세계에서 가장 빠르게 성장한 것처럼 가장 빠르다. 저출산 고령화가 심각하다는 것을 알면서도 우리는 제대로 된 대책을 세우지 못하고 있다. 커뮤니티 케어는 그런 고민의 산물이다. 현재 노인 인구의 700만 중 10% 정도가 시설에서 살고 있고 그중 시설에서 살 필요가 없는 노인의 비중도 40%정도 된다. 10년 후에는 어떻게 될까? 전체 인구 중 3명이 노인이 되는 사회가 된다. 돌볼 사람이 없어서 요양원이나 요양병원에 가는 어르신들이 지금과 같은 비율이라면 사회전체적으로 경제적 부담이 매우 클 것이고, 또한 돌봄 당사자인 어르신의 삶도 전혀 긍정적이지 않을 것이다. 문재인 정부는 커뮤니티 케어의 기반을 2025년까지 만들어내는 것을 목표로 했다. 이 방향이 윤석열 정부에서 또 바뀌어서 시행착오를 겪는다면 50대인 나의 미래도 어두울 수밖에 없다.
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