종식에 대한 공식 선언은 연기되었지만, 메르스의 전파 가능성은 해소되었다고 볼 수 있다. 이와 함께 메르스 사태에 대한 후속 대책이 다양하게 논의되고 있다. 메르스 사태의 악화를 초래한 가장 큰 원인이 '초기 대응 실패'이고, 이 문제는 보건복지부의 비전문성에서 비롯된 것이니만큼 부처의 조직 개편이 필요하다는 주장이 국회에서 법안으로 제출되는데 이르렀다. 하지만, 정부 부처 조직 개편보다 더 먼저 해야 할 일과 더 중요한 일이 있다.
부풀려진 것이나 빠진 것을 국회의 예산 심의 과정에서 보완하여 감염병 대응 정책의 정비와 확충을 제대로 이루어내는 것이 먼저 해야 할 일이라면, 조직 개편보다 더 중요한 일은 보건의료 전달 체계의 개선이다. 메르스 확산의 중요한 한 원인으로 세계보건기구(WHO)가 지적한 의료 쇼핑 문화, 혼잡한 응급실, 가족에 의한 간병 등은 잘못된 보건의료 전달 체계가 보건의료 서비스 이용자와 공급자 모두에게 왜곡된 시그널을 지속적으로 준 결과이다. 의료 이용에 대한 통제 장치를 마련하여 서비스 남용을 막고 적정한 의료 수가의 보장을 위해 가격 결정 방식을 바꾸고, 보험료를 인상하는 보건의료 전달 체계의 개선이 필요하다. (필자)
1. 메르스 사태 1막
10월 29일 보건복지부 중앙메르스관리대책본부는 "80번째 확진자의 현 상태를 감안해 메르스 상황의 종식으로 보기보다는 계속해서 방역, 감시 및 주의 조치를 해 나갈 계획"이라고 밝혔다. 이 날은 당초 메르스 종식에 대한 공식 선언이 계획되어 있었다. 하지만 80번째 환자가 17일 전에 다시 메르스 바이러스 양상 반응을 보인 탓에 공식적인 종식 선언 연기가 불가피해진 것이다. 이에 따라 메르스 종식에 대한 공식 선언 시점은 80번째 확진자가 최종적으로 음성 판정을 받는 때부터 28일 뒤가 될 것으로 보인다. 비록 공식적인 종식 선언은 연기되었지만, 10월 26일 개최된 자문회의에서 WHO는 80번째 확진자의 유전자 검사 수치가 경계선상에 있기 때문에 이 확진자를 "메르스 유행의 일부(a part of the MERS outbreak)"라고 볼 수 없고, 감염력 또한 "매우 낮기(extremely low)" 때문에 메르스 "전파 가능성의 해소(the end of transmission)"라는 표현도 가능하다고 판단했다. 이로써 지난 여름 대한민국 전역을 강타했던 메르스 사태의 1막은 막을 내린 듯하다.
하지만 그 과정은 참혹했다. 5월 20일 첫 환자가 확진 판정을 받은 이후 전국에서 186명의 확진 환자가 발생했고, 이 중 37명이 숨졌다(10월 28일 기준). 감염의 공포 속에서 잇따른 휴교령이 각급 학교에 내려졌으며, 자가 격리자수는 1만6000여 명에 달했다. 또한 서비스업 생산 감소와 소비심리 위축은 지난해 4월 세월호 참사 당시보다 훨씬 더 컸고(내국인의 야외활동과 외국인 관광객이 크게 줄면서 6월중 소매 판매와 서비스업 생산 증가율은 전월 대비 각각 -3.5%, -1.5%를 기록했다. 또한 지난 3월 이후 상승세를 이어가던 소비자심리지수는 메르스 충격으로 6월 중 전월 대비 6포인트 하락하면서 2012년 12월 이후 가장 낮은 수준을 기록했다), 경제적 손실은 6조3627억 원에 달하는 것으로 집계됐다.
메르스 사태가 이처럼 커진 데에는 다양한 원인이 있다. 투명한 정보 공개는 메르스와 같은 전염병의 확산을 최소화하는데 매우 중요하다. 하지만, 질병에 대한 정확한 정보와 대책, 확진자 경유 병원 명단 등이 국민들에게 공개된 것은 이미 메르스가 깊고도 넓게 확산된 이후의 일이었다. 보건복지부와 질병관리본부의 지침 역시 황당한 나머지 국민들은 실소와 분노를 금치 못했을 뿐이다. 낙타와의 접촉을 금하고 멸균 처리되지 않은 낙타유와 익히지 않은 낙타 고기의 섭취를 피하라니! 하지만 메르스 사태의 악화와 관련하여 가장 큰 원인으로 지적된 것은 역시 초기 대응의 실패였다. 확진자가 발생했음에도 불구하고 같은 병실에 있던 환자들만 관리하면 된다는 안일한 생각으로 제대로 된 격리 조치는 이루어지지 않았다. 대형 병원은 경제적 손실과 이미지 훼손을 우려해 적극적인 대처에 나서지 않았고, 그새 감염자 수는 기하급수로 늘었다. 역학 조사 또한 깊고 넓게 이루어지지 못했고 한 발짝씩 늦었다.
2. 보건복지부의 조직 개편이 필요한가?
메르스 사태의 1막이 막을 내리면서 이제 필요한 것은 그 후속 대책이다. 참혹했던 지난 여름을 되풀이 하지 않기 위해서는 무엇이 필요한가?
가장 화끈한 후속 대책으로 제기되고 있는 것은 보건복지부의 조직 개편이다. 메르스 사태의 악화를 초래한 가장 큰 원인이 '초기 대응 실패'이고, 이 문제는 보건복지부의 비전문성에서 비롯된 것이니만큼 부처의 조직 개편이 필요하다는 논리다. 사실 의료계와 제약계에서는 이미 오래전부터 보건과 복지를 분리해서 각각의 전문가가 관련 업무를 수행해야 한다는 주장을 제기해 왔다. 메르스 사태를 겪으며 제대로 된 대응책을 내지 못한 채 오락가락하고 있는 보건복지부에 대한 국민들의 불신이 고조된 상황에서 이러한 주장이 다시 힘을 얻은 것이다. 이들은 현재의 보건복지부에서 보건의 존재감은 희미하다고 주장한다.
보건복지부 올해 전체예산 53조4000억 원 중 보건의료 분야는 4%인 2조2793억 원에 불과하고 국민건강보험 지출분인 7조7441억 원까지 보건의료 예산으로 잡더라도 전체 예산의 20%가 되지 않는다(보건 재정이 과소하게 추계되는 이유 중에는 우리나라 의료 보장 제도의 두 축을 이루는 국민건강보험과 의료급여가 보건 재정으로 분류되지 않는다는 점도 있다)는 점, 복지 수요 폭증에 따라 복지는 최근 5년간 28조1337억 원 증가했지만 보건은 4조6466억 원 밖에 늘지 않았다는 점, 복지부 본부 공무원 740명(정원 기준) 중 보건 분야는 231명(31.2%), 의사 출신은 18명(과장 이상 5명)에 불과하다는 점, 메르스 주무 과장인 질병정책과장과 정신보건과장 등 의사가 가야 할 자리를 행정고시 출신 공무원들이 꿰차고 있다는 점 등이 자주 등장하는 논거이다. 복지로부터 보건이 독립하면 보건에 대한 예산이 커지고, 주무 영역이 단순 명확해지며 조직의 슬림화와 의사 결정 체계의 간소화가 가능해져서 메르스와 같은 긴급 상황에 효과적이고 신속하게 대응할 수 있다는 주장도 함께 제시된다. 관련하여 보건부 분리 독립 법안, 보건복지부 복수 차관제 신설 정부 조직 법안 등이 각각 야당과 여당 국회의원으로부터 제출된 상태다. 올해 새롭게 임명된 보건복지부 장관이 의사 출신이라는 점 역시 이러한 분위기와 무관치 않다는 판단이다.
메르스 사태에 대한 정부의 대응이 문제가 많았다는 점을 감안하면, 무엇인가가 확실하게 변화해야 한다는 생각은 지울 수 없다. 하지만, 그 방안이 보건복지부의 조직 개편인가에 대해서는 의구심을 가질 수밖에 없다. 보건의 전문성을 강화해야 한다지만, 사실 메르스 사태 초기 상황을 진두지휘했던 보건복지부 공공보건정책관과 질병관리본부의 본부장, 질병관리본부 감염병관리센터장, 질병예방센터장 등 담당 실무 책임자들이 모두 의사 출신 아니었던가? 새정부 출범 때마다 이루어졌던 중앙정부부처의 조직 개편이 원인의 정밀한 분석과 문제의 적절한 해결에 도움이 되기보다는 정치적 선정성의 껍데기로 상처를 덮는 미봉책에 불과했음을 되풀이 경험해오지 않았던가?
3. 우선은 감염병 대응 정책의 정비와 확충부터
메르스 사태의 후속 대책으로 필요한 최우선 과제는 감염병 대응 정책의 정비와 확충이다. 사스와 조류인플루엔자, 에볼라 등 감염병이 전세계적으로 창궐할 때마다 감염병 위기에 대한 다양한 대책이 우리나라에서도 논의된 바 있다. 따라서 필요한 정답은 이미 다 제출되어 있다. 하지만, 필요하다고 지적된 수많은 감염병 대응 정책은 언제나 상황 종료와 함께 슬그머니 사라져버렸다. 감염병 전문가들이 제언하는 의료 시스템의 정비와 확충 방안에는 규격화된 음압격리병실의 보급, 응급실 내 감염병과 비감염병 진료 구역의 별도 설정, 감염 전문 병원의 설립을 통한 치료와 연구의 전문성 확보, 감염 관리에 종사하는 인력의 양성 및 확충 등을 포함한다.
메르스 사태의 여파 때문인지 정부가 편성한 내년도 예산안에는 감염병 대응 정책 관련 예산의 대폭 증액이 포함되어 있다. 우선 '신종 감염병 대응·대책 예산'은 올해 예산 34억 원에서 내년 예산 560억 원으로 무려 1547% 대폭 증액됐다. 또한 '감염병 예방 관리' 예산도 올해 52억 원에서 내년도 124억 원으로 증액됐다. 하지만 보다 세밀하게 살펴보면, 부풀려지거나 꼭 필요한 항목이 빠진 부분이 많음을 알 수 있다. '신종 감염병 대응·대책 예산' 중 512억 원은 유효기간이 만료된 항바이러스제 교체 비용인데, 이는 사실 연례적으로 이루어져야 할 교체를 그 동안 미루다가 내년에 한꺼번에 교체하기로 하면서 반영된 예산이다. 부풀려진 것이다.
또한 역학조사관의 확충은 내년도 예산에 반영되지 못한 것으로 드러났다. 현재 역학 조사 인력은 42명으로, 이 중 정규직 공무원은 2명뿐이다. 질병관리본부는 비정규직 인력 40명을 모두 정규직으로 전환하고 새로 35명을 뽑아 총 75명을 확보한다는 계획을 행정자치부에 제출했지만, 공무원 채용을 담당하는 행정자치부는 역학조사관 선발에 필요한 예산을 편성하지 않았다. 필요한데 빠진 것이다. 부풀려진 것이나 빠진 것을 국회의 예산 심의 과정에서 보완하여 감염병 대응 정책의 정비와 확충이 제대로 이루어져야 한다. 그것이 메르스 사태에 대한 후속 대책으로 올 해 안에 반드시 이루어져야 할 일이다.
4. 보건의료 전달 체계의 개선이 중요하다
나는 메르스 사태를 악화시킨 근본적인 원인의 하나가 잘못된 우리나라 보건의료 전달 체계라고 생각한다. 많은 전문가들, 특히 진보적 전문가들은 우리나라 보건의료 전달 체계의 개선의 핵심 과제는 공공 의료의 확충이라고 말한다. 이번 메르스 사태에서도 국내 최고의 삼성서울병원이 혼란에 빠졌을 때 그나마 사태를 수습하고 있던 곳은 국립중앙의료원과 지방의료원 등 공공 병원이었음은 사실이다. 그 연장선에서 공공 병원 확대와 같은 공공 의료 확충이 메르스 사태의 후속대책으로 필요하다는 것이다.
하지만, 나는 이러한 방안이 우리나라 보건의료 전달 체계의 문제를 해결하는데 크게 도움이 될 것으로 믿지 않는다. 우리나라에서는 정부에 의한 보건의료 서비스의 제공을 공공 의료로 개념 정의하는 경우가 다반사이다. 그러므로 정부가 직접 소유하거나 운영하는 공공 병원을 확대하는 것을 공공 의료 확충의 핵심적 지표로 간주한다. 그러나 공공성(publicness)에 대한 최근의 연구 결과들에 따르면 공공성의 핵심은 가치와 규범에 있지, 서비스의 속성이나 제공 주체에 있지 않다. 그렇기 때문에 공공 병원의 확대가 공공 의료의 확충으로 귀결한다고 믿을 수는 없다.
메르스 확산으로 전 국민이 공포에 휩싸여 있던 지난 6월 8일 동료 전문의들에게 "메르스 환자가 발생한 29개 의료 기관에서 환자가 오면 원칙적으로 이 환자를 받지 말라"는 내용의 전자우편을 보냈던 모 공공 병원의 해프닝에서 우리는 그 점을 바로 알아차릴 수 있다. 나는 우리나라 보건의료 전달 체계의 문제는 공공 병원이 부족해서가 아니라 민간과 정부를 포함한 보건의료 서비스 제공 주체 모두가 공히 공공성의 가치와 규범을 가지지 못한다는 데에 있다고 생각한다. 공공성의 가치와 규범이 결여된 공공 병원의 확대는 결코 공공 의료의 확충이 될 수 없다.
그렇다면 공공성의 가치와 규범 결여는 어디에서 비롯된 것일까? 잘못된 보건의료 전달 체계가 보건의료 서비스 이용자와 공급자 모두에게 왜곡된 시그널을 지속적으로 주고 있기 때문이라고 나는 믿는다. 보건의료 서비스의 가격이 시장 원리를 통해 결정된다고 가정해보자. 이용자인 환자는 이 가격에 맞춰 보건의료 서비스를 구매하고 공급자인 의료 기관 역시 이 가격에 맞춰 서비스를 생산할 것이다. 시장 균형의 상황에서 서비스 남용이나 과잉 공급 등과 같은 낭비가 장기간 존재하지는 않을 것이다. 하지만 이런 보건의료 전달 체계는 치명적인 문제를 가진다. 환자임에는 틀림없으나 가격 지불 능력이 부족해서 이용할 수 없는 사람들이 생길 수 있기 때문이다.
보건의료가 인간이 가지는 기본권의 하나라는 점을 감안한다면, 가격 결정을 시장 원리에 맡기는 이런 보건의료 전달 체계는 결코 바람직스럽지 않다. 그래서 오늘날 보건의료 서비스의 가격을 시장 원리에 맡겨 결정하는 나라는 거의 없다. 우리나라도 마찬가지다. 우리나라에서도 보건의료 서비스의 가격은 사회보험인 국민건강보험의 체계 내에서 의료 수가라는 이름으로 결정된다. 국민건강보험 체계 내에서 정부가 결정한 보건의료 서비스의 가격은 국가가 설립한 의료 기관이든 민간이 개설한 의료 기관이든 간에 동일하게 적용된다. 그런데 정부 결정을 통해 정해진 보건의료 서비스의 가격이 서비스 이용자와 공급자에게 미치는 영향은 매우 다르다.
우선 이러한 가격 체계는 이용자들의 소비 행태를 규율하는 제도로서 기능할 수 없다. 가격을 지불하고 구매하는 역할이 국민보험공단에 위임된 결과, 이용자인 환자는 가격의 제약과는 상관없이 본인 부담분만을 지불하면서 서비스를 이용할 수 있기 때문이다. 가격의 제약이 존재하지 않는 상황에서 서비스 이용자는 의료를 남용하게 된다. 과다한 의료 이용과 더 좋은 의료 시설을 찾아다니는 의료 쇼핑이 이루어지는 것이다. 그러한 결과가 우리나라에서 메르스를 빠르게 확산시킨 원인의 하나라는 것은 이미 WHO와 한국의 합동조사팀에 의해 지적된 바 있다.
OECD 주요 국가들의 의료 이용 현황을 비교한 [그림 1]을 보면 우리나라는 OECD 회원국 중 국민 1인당 의사의 외래진료 횟수가 연간 14.6회(OECD 평균 6.8회)로 가장 많다. 또한 우리나라의 환자 1인당 평균병원재원일수(환자 1인당 입원허가를 받은 때부터 퇴원할 때까지 병원에 머무르는 일수의 평균)는 16.5일로 OECD 회원국 평균(8.3일)보다 2배 가까이 길다. 다른 나라들은 필수적으로 마련하고 있는 의료 이용에 대한 규제가 존재하지 않기 때문이다. 다른 나라들의 경우 의사들의 하루 진료 환자 수를 제한하고 이를 초과할 경우 불이익을 주는 인두제나 환자의 상태에 따라 어느 수준의 병·의원을 찾는 게 적절한지 가이드해 주는 주치의 지정제도, 입원에 대한 사전허가제도 등 다양한 방식으로 의료이용을 규제한다.
정부 결정을 통해 정해진 보건의료 서비스의 가격이 서비스 공급자에게는 어떤 영향을 미치는가? 정해진 가격이 적정 수준에 미치지 못할 경우 서비스 공급자는 다른 방식으로 그 비용을 보전하려 할 것이다. 정부 또한 그것을 알면서도 방임한다. 전 국민에게 건강보험제도를 적용하면서 비급여 서비스, 선택 진료, 상급병실 운영이 일반화된 현실, 공공 의료기관이든 민간 의료기관이든 영리화로 치닫는 현실, 과잉 진료가 만연한 현실은 비용을 다른 방식으로 보전해 온 결과이다. 이런 상황에서는 보험료를 인상한다 해도 국민건강보험의 보장성이 높아지기는 어렵다.
의료 이용에 대한 적절한 통제장치를 마련하여 서비스 남용을 막고 그 재정 여력은 응급실이나 중환자실의 의료수가를 높이는데 사용해야 한다. 아울러, 적정한 의료 수가의 유지를 위해 가격 결정 방식을 바꾸고, 보험료를 인상해야 한다. 전체 가구의 80%를 넘는 가구가 가입하고 있는(2014년 한국의료패널 심층분석자료에 따르면 2008년 전체 가구 중 71.6%가 가입했던 민간 의료 보험이 지속적으로 증가해 2012년 80.4%를 기록했다) 암보험, 실손보험 등 민간의료보험 보험료의 일부라도 국민건강보험으로 대체(contract-in)하도록 유인하는 방안을 모색한다면 보험료 인상이 불가능한 일도 아니다. 조직 개편보다 먼저 해야 할 일은 감염병 대응 정책의 정비와 확충이며, 더 중요한 일은 보건의료 전달 체계의 개선이다.
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