"서울대병원·세브란스병원은 무사할까?"

[복지국가SOCIETY] 영리법인 병원, 의료 민영화의 시발점

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현 정부가 영리법인 병원을 전면적으로 허용할 태세이다.

보건복지부가 주도한 '서비스 산업 선진화 방안' 마련을 위한 3월 13일 토론회에서 영리법인 병원의 신규 진입이나 전환을 허용하고, 비영리법인 병원에 대한 의료채권 발행과 MSO(Management Service Organization) 설립을 허용하는 방안이 제시되었다. 기존 개인 병원의 영리병원 전환과 신규 영리병원의 개설을 허용해 자본시장을 통한 투자 자본 조달을 촉진하며, 비영리병원에 대해서도 주식 발행을 제외한 자본 조달 방안을 모두 허용해주겠다는 의미이다.

병원 시장에 다양한 자본 투자를 허용한 후에 초래할 결과를 객관적으로 전망하기 위해서는 국내 병원 시장의 실상에 대한 논의가 필요하다. 현재 국내 병원 시장의 핵심 키워드는 '재벌병원 주도의 병원 간 경쟁 심화'로 정리할 수 있고, 그 변화 양상은 세 가지 측면에서 짚어볼 필요가 있다.

첫째, 병원서열이 자본 조달 능력에 의해 결정되는 구조로 변질되었다는 것이다. 막대한 자본 조달 능력을 갖춘 재벌병원이 병원 시장에 진출한 지 10여 년 만에 100년의 역사를 자랑하는 서울대학교병원과 세브란스병원을 뒤로 밀어낸 것이 단적인 사례이다. 이들 병원에는 지금도 전국에서 환자들이 몰려들고 있고, 점차 그 규모가 커지고 있다.

둘째, 병원 시장 전체적으로 보면 병원 시설이 고급화되었고, 일반 환자들이 체감하는 서비스가 좋아졌으며, 의료비 또한 상승하였다는 점이다. 한마디로 서비스 질이 좋아졌다는 것이다. 시장 지배적 사업자로 부상하고 있는 재벌병원 이외에도 환자 유치 경쟁에서 살아남기 위해 다른 병원들도 시설의 대형화, 고급화 경쟁에 적극 나서고 있다.

신촌 세브란스병원과 서울성모병원 신축이 대표적 사례이다. 이들처럼 대규모 자본 조달 능력이 없는 병원들도 가능한 범위에서 리모델링이나 소소한 신축 또는 증축, 그것도 못하면 하다못해 색 바랜 내벽의 페인트칠이라도 새로 해가면서 떠나가는 환자를 붙잡기 위해 안간힘을 다하고 있다. 국민들 입장에서 보면 보다 새로운 좋은 선택의 대안이 마련되었고, 기존 병원들 또한 변화하고 있으니 나쁠 게 없는 일이라 할 수 있다.

그런데, 문제는 비용이다. 의료비야 해가 갈수록 높아지는 것이니 경쟁이 기여한 부분을 정확히 정량화하기는 쉽지 않은 일이다. 교과서 이야기부터 해보자. 보건경제학 교과서의 관련 내용을 옮겨보면 이렇다. 거기에는 의료보험이 존재하고 병원 선택에 자유가 보장된 병원 시장에서 병원 간 경쟁이 촉발되면 의료비가 상승한다고 적혀있다. 경쟁이 가격을 상승시킨다는 주장이 생소하게 다가올 분들이 적지 않겠지만 그 이유는 이렇다.

다른 재화시장과 달리 의료보험이 존재하는 병원 시장에서는 서비스 구매 시점에 보험으로 인해 소비자들이 가격에 둔감해지기 때문에 좋은 병원, 즉 고급스럽고 유명의사가 진료하며, 첨단 시술을 선도하는 병원으로 환자들이 몰려드는 게 병원 시장의 특성이라는 것이다. 환자가 부담하는 돈은 얼마 되지 않더라도 의료보험이 부담하는 비용까지 포함하면 가격 상승이 뚜렷해진다는 것을 의미하며, 그간의 미국을 비롯한 국내외의 실증적 연구가 이를 뒷받침하고 있다. 환자들이 좋은 병원을 선택하기 위해 노력하는 것보다 병원들이 경쟁시장에서 좋은 병원의 위치를 차지하기 위해 아낌없이 투자하고 그 비용을 보험자와 환자에게 전가하게 된다는 것이 중요한 대목이다. 이러한 현상은 1970~80년 대 미국 병원 시장에서 본격화되었는데, 미국 학자들은 이를 당시 냉전체제에 빗대어 '의료계 군비 경쟁(Medical Amrs Race)'이라고 명명했다.

이와 관련하여 재미있는 현상이 하나 더 있다. 지나친 의료비 부담을 줄이기 위해 미국 우파들이 내놓은 대안이다. 기존의 시장 메커니즘으로 의료비 억제에 실패한 후로 미국 우파들은 의료보험 기능을 축소해 나가는 것으로 방향을 잡았다. 지난 대선에서 공화당의 메케인 후보가 주장한 내용이기도 한데, 일정 수준 이하의 의료비에 대해서는 아예 보험의 기능을 배제시키자는 것이 주요 공약이었다.

아직까지 논의되는 기준은 4인 가족 기준 연 5000달러 대이다. 물론 앞으로 지속적으로 올라갈 것이다. 여기까지는 의료보험을 적용하지 않고, 개인이 직접 부담토록 하되, 사전에 개인별로 의료저축구좌(Health Saving Accounts)를 하나씩 만들도록 해 본인의 선택에 따라 이 구좌의 돈으로 의료비를 보충하게 하는 제도이다.

물론 미국에서는 직장인들에 대해서는 고용주가 의료보험을 구입해 주는 것으로 되어있다. 그리고 본인이 낸 세금만 충분하다면 연 상한선까지 세금 감면으로 보상을 받을 수도 있다. 본인이 건강해서 의료비를 쓸 일이 없거나 직접 부담한다면 나중에 연금처럼 활용할 수도 있다. 물론 의료비 이외의 지출에 대해서는 세금을 물어야 한다. 기업주와 고소득이면서 상대적으로 젊은 계층에서 많은 지지를 받고 있다고 한다. 어쨌든, 여기서는 의료보험이 존재하는 시장에서 경쟁이 의료비를 높이는 방식으로 작동한다는 것만 짚고 넘어가자.

셋째, 점차 경쟁이 심화하면서 그 동안 병원 시장의 경쟁 체계의 핵심인 국민건강보험 체계 내에서의 경쟁이라는 기본 구조가 위협받고 있다는 사실이다. 그동안 국내 병원 시장에서 의료계 군비 경쟁이 작동했다고는 하지만, 급격한 의료비 상승은 없었다고 할 수 있다. 아산병원이나 삼성병원에 가면 더 비싸다는 것은 다 아는 사실이지만 서비스 질을 고려할 때 지불 가능한 수준이었던 것이다.

건강보험 당연지정제에 묶여 있는 상황에서 재벌병원의 경우 서비스 차별화에 준하는 가격 차별화가 불가능했기 때문에 주로 진료량 확대를 통해 이윤을 창출하는 방식으로 대응했기 때문이다. 고급화와 대형화는 기본이고, 첨단 시술과 난이도 높은 진료에 초기의 과다 비용을 감수하면서 과감한 투자를 감행했으며, 보호자 없는 병원이나 촌지 없는 병원과 같은 방식으로 서비스 차별화에 올인을 한 결과 다른 병원보다 좋은 병원이 되었고 시장 지배적 사업자의 지위에 올라선 것이다.

반면, 자본조달이 어려운 병원들은 환자들이 빠져나가는 것을 바라만 보고 있는 실정이었는데, 서울소재 대학병원, 종합병원, 지방병원의 환자 점유율이 지속적으로 떨어지고 있는 것이 그 근거이다. 3년마다 시행되고 있는 환자 조사 자료를 분석한 결과를 보면, 1996년 대구 지역 전체 병원이 전체 입원 환자에 대한 점유율이 6.37%였던 것이 2005년에는 5.33%로 떨어졌고, 2004년 KTX 개통 전후로 2002년 서울 소재 병원의 대구 환자 점유율이 2%에서 4%로 2배 증가하고 있다. 이러한 수치는 자본 투자 경쟁에 제대로 대응하지 못한 병원들이 위기 국면으로 내몰리고 있다는 실증적 단면이다. 반면, 아산병원이나 삼성병원에는 암 환자들이 몇 달씩 기다려야 하는 상황, 즉 대기환자(waiting list)가 지속적으로 양산되고 있다. 대기환자가 영국 NHS에만 있는 것이 아니라는 사실이다.

자본 투자 경쟁에서 밀리고 있는 국내 대다수 병원들이 원하는 것은 새로운 자본 조달 기전의 합법화와 민간보험과의 자율적 가격 협상을 통한 가격 결정력 제고에 있다. 다시 말해 지금까지 소수의 병원만 가능했던 고급화 경쟁에 참여할 기회를 모든 병원에게 달라는 것이고, 그 경쟁이 지속 가능한 경쟁이 되기 위해 국민건강보험이 아닌 민간보험과의 자율적 계약이 가능한 체계로 바꾸어 달라는 것이 병원계의 핵심 요구로 자리 잡은 지 오래이다. 이러한 상황에서 제조업을 통한 GDP 늘리기에 한계를 느낀 경제부처와 의료 민영화에 이해관계를 갖고 있는 보험회사 등 여타의 집단이 결합되어 의료 민영화, 즉 정부의 표현대로 하면 의료 서비스 산업 선진화에 매진하고 있는 것이다.

현재의 병원 시장 상황을 고려할 때 영리병원의 신설을 허용하고, 비영리병원에 대해 의료채권 발행과 MSO를 허용해주는 것은 병원 시장 자본 투자 경쟁의 뇌관을 터트리는 것이다. 그 결과 병원 간 환자 유치 경쟁은 지금보다 더욱 심화될 것이고, 개별 주체의 자본 조달 능력에 따라 승패가 확연하게 갈라지는 시장 구조로 발전해 나갈 것이다. 그 과정에서 의료비가 급격하게 뛰어오를 것은 불문가지이다.

현재 정부는 건강보험 당연지정제를 적용하기 때문에 국민들의 피해는 없고 의료비 상승도 없을 것이라고 하지만, 이는 현실을 외면하고 하는 소리에 불과하다. 국민건강보험이 적용되는 병원 시장에서 환자를 유인하기 위해서는 영리병원이든 비영리병원이든 다른 병원보다 하나라도 낳은 경쟁력을 갖추어야만 한다. 이 조건을 충족하기 위해서는 적지 않은 투자 재원이 필요하고, 투자에 대한 보상은 진료 수입에 전적으로 의존할 수밖에 없기 때문에 어떤 경우든 수익을 높이기 위해서 과잉 진료나 비급여 진료의 확대에 의존하게 될 것이다.

국민건강보험 진료비가 빠르게 증가하면서 건강보험은 건강보험대로 재정 적자에 직면하거나 높은 수준의 보험료 인상으로 갈 수밖에 없고, 투자비에 대한 보상과 운영 자금 확보에 힘들어 하는 병원들은 그들대로 국민건강보험이 아닌 다른 대안에 골몰할 수밖에 없을 것이다. 이러한 상황에 몰린 건강보험이 제 역할을 하기는 쉽지 않을 것이다. 건강보험을 관리할 정부로서는 민간보험의 역할을 더욱 강조하게 되면서 자연스럽게 건강보험을 대체하는 민간의료보험 체계가 등장하지 않을까 싶다. 아마도 정부와 민간보험사들은 이를 예상하고, 영리병원 허용에 뒤이어 국민건강보험 질병 정보의 민간보험사 제공과 비급여 항목에 대한 민간보험사와 병원 간 계약에 의한 실손 보장 민간보험 상품 허용 논의가 곧이어 등장할 듯싶은데, 이는 두고 볼일이다.

다수의 논자가 주장하는 바처럼, 현재 논의되고 있는 영리법인 병원 허용 논의는 의료비 증가와 국민건강보험의 와해로 이어질 수밖에 없을 것이라는 데 필자가 동의하는 이유가 여기에 있다.

▲ 최근 자금력을 갖춘 재벌병원의 공세로 서울대학교병원, 세브란스병원 등도 계속 고전하는 상황이다. 이런 상황에서 영리법인 병원이 허용될 경우 병원 시장은 더욱더 심한 자금 투자 경쟁에 내몰리게 될 것이다. 그 결과 환자, 국민건강보험이 부담하는 의료비는 상승할 수밖에 없다. ⓒ프레시안

정부에서 강하게 밀어붙인다고 하니 그 효과에 대해서도 한 번 짚어보자. 정부가 이야기하는 것의 핵심은 일자리 창출과 경제 활성화이다. 개인적으로는 이러한 주장을 국민들 의료비 부담을 더 높여서 내수 경제 좀 살려보자는 것으로 이해한다. 돈을 더 쓰자는 것, 일자리 더 만들자는 것에 반대할 생각은 없다. 여기서는 그 돈이 기대만큼 잘 쓰일 것이냐는 데로만 논점을 좁혀보겠다.

2007년 경제협력개발기구(OECD) 보건통계에 제시된 인구 1000명 당 병원 종사자수(정규직)를 보면, OECD 주요 선진국 평균이 13.43명인데 비해 우리나라는 4.6명에 불과하다. 딱 3분의 1 수준이다. OECD 평균만큼 일자리가 늘어나려면 대략 40만 개의 정규직 일자리가 필요하다는 계산이 나온다. 국내 병원들이 이처럼 부족한 인력으로 서비스를 제공하다 보니 필수 업무 위주로 역할이 최소화되어 있고, 많은 부분이 환자와 가족에게 넘겨지고 있다. 이것도 부족해서 병원을 이용하는 환자들은 의사 얼굴 보기가 쉽지 않고, 간호사마저도 살갑지 않은 경우가 대부분이다.

이러한 상황을 영리하게 활용하는 것이 재벌병원인데, 단위 병상 당 전국에서 가장 많은 간호 인력을 쓰고, 실력 좋다는 의사들을 대거 거느리고 있어 국민들이 체감하는 서비스 수준이 가장 높고, 신뢰를 줄 수 있는 조건을 갖추고 있다. 그런데 이들 병원이라고 하더라도 간호 인력 수로 보면 미국 병원 평균 수준에 불과하다. 국내 병원에서 양질의 서비스가 가능하기 위해서는 의사를 포함해 병원에 근무하는 인력의 절대수를 늘이지 않고는 불가능하다는 것을 보여주는 사례이다.

현장의 국민들이 체감하는 병원 서비스의 질이 한 단계 높아지기 위해서는 의사들이 환자의 이야기를 경청하고, 환자에게 충분한 설명과 진료를 하려면 현장의 의사들이 담당하는 진료량이 줄어들어야 하고, 그만큼 병원에서 일하는 의사수가 늘어야 한다. 간호사 또한 대거 충원돼야 선진국처럼 와병환자의 머리를 감겨주는 것도 간호사의 일이고, 식사가 불편한 환자를 도와주는 것도 간호사들이 수행하게 될 것이다. 국내 병원 서비스의 선진화를 위해서는 의학적 차원의 서비스 질 향상도 중요하지만 인력의 절대수를 늘려서 1인당 제공하는 서비스 양을 줄이고 개별 환자 당 진료 시간과 양을 늘리는 것이 의료서 비스 선진화의 핵심이어야 한다는 의미이다.

문제는 국민건강보험을 적용받아야 하는 영리병원, 투자자에게 충분한 수익배당을 해주어야 할 영리병원들이 과연 인력을 충분히 늘려나갈 것인가에 대한 의문이다. 결론부터 말하면 부정적이다. 건강보험 체계 내에서 확보 가능한 인력의 최대치는 재벌병원이 보여주고 있다. 인건비 비중이 높아지는 병원의 주식이 올라갈 리 만무한 상황에서 서비스 제공을 위한 일자리가 지금보다 충분히 늘어날 것으로 기대하기 어렵다. 대체형 민간보험체계로 전환되더라도 부자와 중증 환자를 상대로 하는 병원의 일자리야 당연히 늘겠지만 보통의 병원들은 여전히 부족한 인력으로 헉헉대며 거친 현장을 감당해야만 할 것이다. 서비스 제공 인력 확충을 통한 일자리 창출이라는 면에서 보면 민간의료보험을 매개로 한 차별화보다는 현행 국민건강보험 의료제도 하에서 전국 병원의 상향 평준화가 더 효과적이고, 일자리 창출 규모도 더 크다. 그런데도 정부는 이러한 정책 방향에는 무관심하다. 왜일까?

예상되는 일자리 창출 분야가 민간보험 쪽에 더 크기 때문이다. 의료 민영화가 현실화되었다고 가정해보자. 병원에 오는 환자마다 다른 보험을 갖고 있기 때문에 직접 받아야 할 돈과 보험회사에 청구해야 할 돈이 각각 다르다. 동네 의원만 해도 1~2명의 행정인력이 더 필요하다는 뜻이다. 전국의 의원, 약국, 병원 등 추가로 필요한 보험청구 인력만도 10여만 명이고, 판매 및 영업직 확충과 보험가입 상담을 위한 소개업, 관련 교육 시장 등 일자리 창출 영역은 무궁무진하다. 보험회사가 챙겨갈 이윤을 제외하더라도 이를 위해 부담해야 할 보험료와 의료비, 당연히 천정부지로 뛸 것이다.

미국의 의료비가 괜히 비싼 것이 아니다. 미국이야 달러라는 기축통화를 발행하면서, 제조업 기반을 아시아로 이전시키면서 부족한 일자리를 이러한 방식으로 보완해왔다고 치자. 그런데, 수출에 70%나 의존하는 한국과 같은 나라에서 이러한 방식으로 내수를 키워버리면 어떻게 뒷감당을 하겠다는 것인지 도대체 견적이 나오질 않는다. 의료 민영화를 밀어붙이는 경제 관료들이 개인의 입신양명을 위해 단기적 경기 부양에 목을 매는 것이 아니고, 국민이 아닌 일부 재벌의 이해를 대변하는 것이라는 의혹을 벗어나기 위해서는 이 문제에 대해 진지한 대답을 내놓아야만 한다.

국민건강보험 당연지정제를 유지할 것이라는 데, 웬 근거 없는 비난이냐는 반박이 쉽게 예상된다. 하지만, 이것만으로는 이미 내지른 상황 탓에 해명이 턱없이 부족하다고 느낀다면 나만의 오류일까?

하나 더(one more thing),

이것밖에 방법이 없다는 판단이라면, 한국 사회의 두터운 보수층을 고려할 때 보다 솔직해지는 게 국민들 동의를 구하는 데 더 나을 것이라는 생각. 내가 너무 순진한가?