2019년 6월 커뮤니티 케어 시범 사업이 시행을 앞두고 있다. 커뮤니티 케어는 지자체의 미래가 달린 문제다. 농어촌은 저출산·고령화로 인구 절벽·도시 소멸과 같은 위기에 처했기 때문이다. 만약 어느 한 지역의 커뮤니티 케어가 성공적으로 정착되면, 인접 지역 주민의 상대적 박탈감을 유발할 뿐만 아니라, 지역 내 인구 유출까지도 발생할 수 있다. 이 때문에 이번 보건복지부의 커뮤니티 케어 추진 계획을 기회로 발 빠르게 대응하려는 지자체가 많다.
정부가 발표한 커뮤니티 케어의 핵심은 주거 지원 인프라 확충, 서비스 강화, 사례 관리 체계 구축이다. 이 중에서 가장 시급하게 추진하려는 것이 일명 '케어 안심 주택'으로 불리는 주거 정책이다. 중요한 점은 이 세 정책은 이가 맞물린 톱니바퀴와 같기 때문에 어느 하나만 별도로 취급할 수 없다는 점이다. 특히 케어 안심 주택의 정부 추진 방향이나 최근의 논의들과 관련해서 짚어볼 점들이 여전히 남아 있다.
케어 안심 주택, 사회서비스와 유기적으로 연결해야
지역 사회 통합 돌봄의 별칭이라고 할 수 있는 커뮤니티 케어라는 용어는 다소 생소한 면은 있지만, 그렇다고 전혀 새로운 개념은 아니다. 커뮤니티 케어란 '재가복지, AIP(Aging in Place), 치매 국가책임제, 찾아가는 동사무소 등을 모두 포함하는 개념이다. 소득, 보건의료, 요양, 복지, 주거를 비롯한 여러 영역에서 사회적 돌봄이 필요한 노인(치매 노인), 장애인, 아동 또는 그 가족 등을 대상으로 이들이 평소 살던 집이나 지역 안에서 자립적·독립적·개별적 삶을 영위할 수 있도록 지원하는 체계의 총체'다. 커뮤니티 케어에서는 ① 독립적·지속적 거주 가능성 ② 요보호 대상의 기능 정도나 상태에 따른 계단식 대응 체계 ③ 시설 케어와의 경쟁력 ④ 충분한 지역 사회 자원 ⑤ 효율적 관리 체계 마련이 필수 조건이다.
그런데 정부는 커뮤니티 케어 추진 계획의 최우선 과제로서 케어 안심 주택의 대폭 확충을 제시하고 있다. 커뮤니티 케어에서 주거 문제는 단순히 '사는 곳'을 제공하는 정도에 그치지 않는다. 주거와 사례 관리 기반 사회 보장 서비스의 결합이 필수적이다. 즉, 요보호 노인이 사는 곳을 중심으로 각각의 다양한 사회 보장 서비스를 서로 유기적·체계적이고 시간적·공간적 연속성을 가지면서 제공해야 한다.
특히 여기서 간과하지 말아야 할 것이 주거와 사회보장서비스의 결합은 사회복지의 본질이며 기초라는 사실이다. 즉, 사회복지제도에서 제시하는 대부분의 복지 시설은 이미 주거와 서비스의 결합을 전제로 설계됐으며, 비록 자신이 사는 가정 내에서라도 충분한 사회보장 서비스를 받고 있다면 그 가정 또한 케어 안심 주택의 범주에 들어간다는 점이다. 따라서 커뮤니티 케어에서 주거와 사회보장서비스도 결코 새로운 개념이 아니라, 지역 사회 내의 돌봄 체계 강화라는 측면에서 의미가 있다고 보아야 한다.
커뮤니티 케어에서 노인 분야 주거 지원 체계를 확립하려면 법, 제도적 정비부터 해야 한다. 먼저 노인복지법과 노인장기요양보험법 간의 경계를 명확히 해야 한다. 방문 요양 서비스의 경우에는 노인복지법과 노인장기요양보험법에서 보호 대상뿐만 아니라 서비스의 내용도 같아 조정이 필요하다.
주거약자법·주거급여법·주거기본법을 포함한 관련 법률도 통일적·체계적으로 정비해야 해서 노인복지법상 주거와 연결 고리를 찾아야 한다. 이는 제도나 서비스의 중복·중첩을 방지하면서도 효율적으로 요보호자를 돌볼 수 있는 틀을 마련한다는 의미가 있다. 이러한 개선을 선행해야만 정부가 추진하려고 하는 커뮤니티 케어에서 주거 지원 정책의 취지와 의미를 명확히 하고, 분명한 방향성을 확보할 수 있다.
케어안심 주택 모형, 영국을 본받자
케어안심 주택 모형, 영국을 본받자
이상의 법·제도적 논의를 기초로 우리에게 필요한 케어안심 주택 모형으로는 어떤 것들을 제시할 수 있는지 살펴보자.
2020년은 제1차 베이비붐 세대가 65세가 되는 첫 해이다. 이들은 종래 노인 보건복지 서비스에 관한 패러다임 전환을 요구할 것이다. 즉, 이전까지의 서비스는 잔여적·시혜적 관점에 머물러 있었다. 노인장기요양보험과 같은 형태의 서비스도 실제 계약권은 이용자 본인이 아니라 주로 부양 부담을 지는 자녀들에게 속했다. 하지만 사회보험을 기반으로 하는 연금 수급 세대의 본격적 등장과 욕구의 고급화 내지 다양화 그리고 사회적 환경 변화와 같은 요소들의 결합은 분명 지금과 같은 서비스 모형을 배척하고, 전혀 새로운 모습의 서비스 체제를 요구하게 될 것이다. 더군다나 여기에 4차 산업기반의 초과학기술이 본격적으로 보건복지 서비스와 같은 사회서비스와 접목되면, 주거와 서비스 내지 주거와 사례 관리 기반 서비스 지형도 변화할 것으로 보인다.
이는 통상 케어의 필요도나 요구도에 따라 일반 주택, 은퇴자 주택, 서비스 주택, 노인 홈, 너싱 홈 등으로 구분해왔던 케어안심 주택 유형에도 많은 영향을 줄 것이다. 또 이렇게 다양한 형태의 주거 시설이 필요한지, 혹은 종래와 다른 주거 유형이 필요한지에 대한 근본적인 검토까지 요구받을 것이다. 즉, 고령자 주택에 관한 모형은 케어가 필요한 사람(요보호자)의 기능이나 상태·욕구 등에 보다 쉽게 대응할 수 있는가, 24시간 연속적 보호가 가능한가, 문제가 발생한 경우 즉시 대응할 수 있는가, 예컨대 요보호자의 기능·상태 등이 나빠져 더 이상 그곳에서 돌볼 수 없는 경우 다음 단계에서 대응할 수 있는 모형은 무엇인가 등에 의해 분화·발전해 왔다. 더군다나 그 반대편에 있는 서비스 제공 주체는 이에 관한 모든 일들을 사람에 의존해 왔다.
하지만, 4차 산업기술은 벌써부터 그 몫을 컴퓨터나 인공지능에 할당하기 시작했다. 즉, 사회서비스와 4차 산업 간의 접목이 시작되었다. 물론 그렇다고 해서 앞서 언급한 주거 모형이 전혀 필요 없다는 것은 결코 아니다. 다만, 이용자의 기능 상태나 욕구보다는 선호도에 의해 주거 유형이 결정될 여지도 적지 않다는 것이다. 따라서 역시 케어안심 주택은 주거만을 별도로 떼어놓고 다룰 수 없다. 반드시 서비스와 관련을 맺을 수밖에 없다. 어느 유형의 주거 혹은 기능 상태에 있더라도 적절한 서비스만 받을 수 있다면 여기저기 기웃거리거나 시설을 옮겨 다니는 수고를 할 필요는 없다. 예컨대 어떤 사람이 은퇴자 주택에 살고 있더라도 노인 홈이나 너싱 홈에서와 같은 대응이 가능하다면, 굳이 그곳을 찾아가지는 않을 것이다. 때문에 서비스가 중요하다. 치매 마을로 우리에게 잘 알려진 네덜란드의 호그백도 결국 170명 정도의 치매 노인을 돌보기 위해 170여 명의 돌봄 인력과 140여 명의 자원봉사자 등 두 배 가까운 인력이 서비스를 제공한다.
커뮤니티 케어로 잘 알려진 나라가 영국이다. 영국은 오래 전부터 커뮤니티 케어를 추진해 왔는데, 특히 의료와 복지가 결합된 서비스를 제공하는 것을 기본으로 한다. 여기에 다기능·다기관 통합서비스가 연계되어 있다. 물리치료·작업치료와 같은 보건의료 영역뿐만 아니라, 진입벽 개선(barrier-free : 고령자나 장애인들도 불편함 없이 살 수 있도록 물리적·제도적 장벽을 개선하는 것), 주거 생활 환경 개선, 후견 지원 등과 같은 서비스가 입체적으로 촘촘히 짜여 있고, 누구라도 쉽게 이용할 수 있다. 그렇다고 해서 복지 시설 형태의 주거가 없는 것도 아니다. 레지덴셜 홈이나 너싱 홈과 같은 쉘터드 하우징(Sheltered Housing)이나 우리의 주간 보호에 해당하는 데이케어센터 등도 당연히 있다. 하지만 정부 정책의 핵심은 되도록 오랫동안 가정에서 생활하도록 하는 것이다.
또 다른 하나로는 일본의 지역 밀착형 소규모 다기능 서비스를 들 수 있다. 먼저 다기능의 의미에 대해서부터 살펴보면 방문 요양, 방문 목욕, 방문 간호, 주야간 보호, 단기 보호, 방문 재활, 방문 영양 지도 등을 비롯하여 노인 요양시설과 같은 형태의 서비스를 이용자와 가족의 욕구에 따라 별도의 절차 없이 지속적으로 제공하는 사례 관리·지역네트워크 기반의 시설을 총칭이다. 이는 대규모 시설의 문제점과 종래 서비스에 대한 한계를 개선하고 지역 보호 관점을 강화하고자 하는 측면에서 시작됐다. 탈시설화 이념을 바탕으로 개인의 존엄성과 생활의 계속성을 보장하기 위해 연속적 서비스 공급 체계를 제도화한 것이 바로 지역밀착형 소규모 다기능 서비스다. 따라서 이 형태에서는 요보호자의 기능·상태와 이에 따른 연속적 보호 체계가 핵심이 된다.
영국과 일본의 사례에서도 볼 수 있듯이 커뮤니티 케어에서 주거는 서비스와 밀접한 연관성을 갖고 있다는 점을 알 수 있다. 여기에 4차 산업기술이 접목·활용된다면 종래의 시설 개념에 대한 의미도 상당히 변할 것이며, 가정과 지역사회를 중심으로 하는 보호 체계는 점점 더 확대될 것이다.
영국과 일본의 사례에서도 볼 수 있듯이 커뮤니티 케어에서 주거는 서비스와 밀접한 연관성을 갖고 있다는 점을 알 수 있다. 여기에 4차 산업기술이 접목·활용된다면 종래의 시설 개념에 대한 의미도 상당히 변할 것이며, 가정과 지역사회를 중심으로 하는 보호 체계는 점점 더 확대될 것이다.
결국 커뮤니티 케어에서 케어안심 주택은 하드웨어만을 의미하지 않으며, 오히려 그 안에 담겨 있는 소프트웨어가 모형을 결정하는 것으로 이해해야 한다. 커뮤니티 케어에서 주거는 그 자체가 별도로 존재하는 것이 아니라 사회보장 서비스와 필수적으로 결합된 것으로, 주거나 서비스 어느 한 쪽만 다루어서는 결코 그 목적을 달성할 수 없다는 점을 인식해야 한다. 결국, 통합적 접근과 균형이 어느 때보다 중요하다.
(장봉석 복지국가소사이어티 정책위원은 한국재가노인복지협회 부회장, 사단법인 치매케어학회 회장, 사단법인 복지마을 대표이사, 우석대학교 겸임교수입니다.)
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