"의료서비스가 더 필요한 곳에 의사와 의료기관이 더 적게 분포한다."(역의료 법칙, inverse care law)
'역의료 법칙'은 1971년 영국의 의사 줄리안 튜더 하트가 지역 간 의료불평등을 설명하기 위해 만든 이론이다.(☞ 바로 가기 : THE INVERSE CARE LAW) 당시 영국의 북서 해안과 북동부 지역은 많은 의료 필요를 가지고 있음에도 불구하고, 다른 지역보다 의사 수가 적었다. 이러한 차이는 지역 간 의료서비스 접근성의 불평등을 만들어 지역 간 건강격차로 이어졌다.
왜 의료서비스가 더 필요한 곳에 의사와 의료기관이 더 많이 분포하지 않고 더 적게 분포하게 되었을까? 어떻게 해야 전국 어디에서나 필요할 때 적절한 치료를 받을 수 있을까? 최근 한국 정부는 이 질문에 대한 답으로 2025년부터 의대 입학 정원을 2000명 증원하여 2035년까지 최대 1만 명의 의사 인력을 확충하겠다고 발표했다. 의사가 부족하니 의사 수를 늘리면 될 것 같은데, 정말 의사 수를 늘리면 이 문제를 해결할 수 있을까?
의료취약지에 의사를 구하기 어려운 문제는 한국만의 문제가 아니다. 국가보건서비스(National Health Service, NHS)를 가진 영국에서도 응급실에서의 장시간 대기 문제, 낙후된 지역의 의사 부족 문제가 심각하다. 이러한 현상을 보다 잘 이해하고 해결하기 위해 다양한 연구가 진행되었고 오늘 소개할 논문은 그 중 의료취약지 의사인력 부족문제를 '의사의 수'가 아니라 '의사의 이동(경로)'에 초점을 맞추어 분석한 결과이다.(☞ 바로 가기 : 의사의 이동성에 대한 예상과 그것이 건강 결과에 미치는 영향) 이 연구를 통해 현재 논란 중인 의사인력정책에서 빠져있는 것은 무엇이고, 추가로 고려해야 할 문제는 무엇인지 살펴보고자 한다.
의사는 보건의료영역에서 의료서비스 제공 여부와 질을 결정짓는 중요한 행위자이다. 의사는 어디에서나 일할 수 있는 이동성이 높은 직군으로 여겨지지만, 어디에서 일할지에 관한 결정은 개인적 선호를 넘어 구조의 영향을 받는다. 즉, 현재 한국이 직면한 의료취약지 의사부족 문제는 기존에 만들어진 의학교육과 수련과정이 누적되어 의도치 않게 만들어 낸 결과인 셈이다. 의사인력에서 큰 지역 이동이 일어나는 시점은 주로 의과대학 진학 시, 인턴 수련병원 선택 시, 전공과목 선택 시, 전문의 취득 후로 구분할 수 있다. 이동 시점별로 공간의 변화를 살펴보면, 의과대학 진학 시 많은 학생은 거주지가 아닌 지역으로 이동한다. 의과대학 선택에 있어서 가장 중요한 고려 사항으로는 해당 의과대학이 가진 ① 사회적 명성과 ② 교육의 질, 그리고 ③ 수련병원의 지리적 위치와 규모가 있다. 한국에서도 이와 비슷한 기준으로 의과대학 진학이 이루어지는데, 위 조건들을 두루 갖춘 의과대학은 대부분 수도권에 있다.
의사인력의 두 번째 중요한 지역 이동은 인턴·전공의 수련병원 선택 시 발생한다. 지역 의과대학의 정원이 해당 지역의 의사 수로 연결되지 못하는 중요한 이유가 바로 여기에 있다. 의과대학을 졸업하고 수련병원을 결정하는 중요한 요인으로는 ① 선택하고자 하는 전공과목의 수련 가능성과 ② 수련의 질이 있다. 출신 학교만큼이나 어느 병원/기관에서 수련받았는지가 향후 의사로서의 직업적 성취의 많은 부분을 결정한다. 현재 한국에서 중요한 치료는 대부분 '빅5'라고 불리는 큰 병원에서 이루어진다. 지역의료기관에서 치료할 수 있더라도 진단만 받고 서울의 큰 병원에서 치료받는다. 이러한 이유로 '내외산소(내과, 외과, 산부인과, 소아청소년과)'와 같은 주요 전공과목을 희망하는 학생들은 다양한 임상경험을 쌓기 위해 지역을 떠나 수도권의 큰 병원에서 수련받는 경향이 생겼다.
마지막으로 전문의 취득 후에도 지역 이동이 발생한다. 이 단계에서 일어나는 지역 이동은 의사 개개인이 놓인 상황에 따라 다양한 우선순위가 고려된다. 이 논문에서는 지역의 교통과 개인이 이동에 쓸 수 있는 자원과 능력으로 이를 설명했다. 병원은 24시간 매일 운영되어야 하므로 집과 병원을 오가는 교통상황은 상당히 중요한 요인으로 작용한다. 실질적인 거리는 멀더라도 주거지역과 병원을 오가는 교통수단이 저렴한 비용으로 잘 정비되어 있다면, 매일 같이 장시간 운전해야 갈 수 있는 지역병원보다 선호될 것이다. 또한 의사 개인마다 가지고 있는 사회경제적 배경과 사회적 관계망이 다르므로 일할 병원을 선택하는 데 있어서 '해당 지역에 가족이 살고 있는가', '주거지와 병원 사이 이동은 편리한가', '병원이 있는 지역에서 거주하는 비용은 적절한가', '거주지의 인프라 및 편의시설은 잘 갖춰져 있는가' 등에 따라 영향을 받게 된다.
한 명의 의사가 제 역할을 하기까지는 의과대학 6년, 인턴 1년, 전공의 3~4년이라는 오랜 수련과정이 필요하다. 현재 한국의 보건의료체계는 양질의 교육을 받고자하는 젊은 의사들을 지역에서 대도시의 큰 병원으로 불러 모으고 있다. 지금 우리가 경험하는 지역 간 의료불평등은 의과대학 및 수련병원의 지리적 위치와 교육·수련과정이 장기간에 걸쳐 만들어 낸 결과물이다. 이러한 구조 하에서 지역의대의 정원 증가가 의료취약지 의사인력 충원으로 이어지길 바라는 것은 지나친 낙관주의일 수 있다. 지역의사제가 하나의 대안이 될 수 있겠으나, 전공과목별로 수련병원에 따른 수련과정의 질적 차이를 어떻게 보완할지에 대한 문제를 진지하게 고민하지 않는다면 지역 간 의료불평등이라는 본질적인 문제를 해결하기 어렵다.
의료서비스가 더 필요한 지역에 의사들이 일하도록 하기 위해서는 "의사 수"라는 양적인 증가에 앞서 의사를 육성하고 수련하는 과정에서 일어나는 "의사의 이동"이 지역의 의료 필요와 연결될 수 있도록 지역을 고려한 전공과목별 수련과정 개편 그리고 국가 차원의 실질적인 지원이 필요한 시점이다.
*서지정보
- Brewster, L., et al. (2022). Who cares where the doctors are? The expectation of mobility and its effect on health outcomes. Sociology of Health & Illness, 44(7), 1077-1093.
전체댓글 0