'내만복 칼럼'에서는 4회에 걸쳐 한국의 의료보장체계 개혁을 위한 제안을 제시하고자 합니다. 오늘은 제3편으로 '의료비 100만 원 상한제'에 대해 살펴봅니다.(필자)
② 갱신마다 보험료 폭탄, 실손보험료 절반으로 줄일 수 있다
그간 건강보험 보장은 중증질환을 중심으로 지속적으로 강화되어 왔다. 병원비 부담이 컸던 종합병원급 이상 의료기관의 보장률은 2008년 57.0%에 불과했지만, 2019년 68.1%까지 증가했다. 4대 중증질환 보장률은 2010년 76.1%에서 2019년 82.7%까지 증가했다. 그럼에도 건강보험의 평균 보장률은 10년 전이나 지금이나 별반 차이가 없다(62.6%(2008년) vs 64.2%(2019년)). 건강보험의 보장 확대가 경증질환보다 주로 중증질환에서 효과가 나타났음을 의미한다.
소액질환보다 고액질환의 완벽한 보장이 중요
우리 건강보험제도는 질병의 위험을 공동체의 대응으로 해결한다는 사회보장제도의 원리에 부합하는 방식으로 기능해왔다. 그러나 아직 부족하다. 우리 국민은 여전히 큰 병에 대한 경제적 부담이 커서, 실손보험, 암보험과 같은 민간의료보험에 크게 의지하고 있다. 건강보험 하나만으로 의료비 걱정을 해결하기에는 부족하기 때문이다.
한 사례를 들어보자. 이는 실제 사례이다.
위 사례는 건강보험이 총 진료비의 85%를 부담해주지만, 환자의 의료비 부담을 완전히 해결해주지 못하고 있음을 드러낸다. 건강보험이 의료비를 해결해주려면 보장률 80%, 90%로도 부족한 이유다. 그런다고 건강보험의 보장률 목표를 100%로 할 수는 없을 것이다.
의료비 부담을 사회적으로 해결하려 할 때, 소액질환의 보장보다는 고액질환의 보장이 훨씬 중요하다. 소액질환에 대한 보장은 낮더라도 의료비 부담이 크지 않지만, 고액질환은 보장률이 90%라 하더라도 막대한 의료비 부담을 초래한다. 10만 원의 진료비에 대해 건강보험은 60%만 보장해줘도 충분하지만, 1억 원의 진료비에 대해서는 90%를 보장해도 부족하다. 우리의 건강보험이 해결해야 할 문제는 이것이다.
'100만원 상한제'로 완벽한 의료보장 가능해
이 문제를 해결하는 정책이 본인부담 상한제다. 본인부담 상한제란 현행 환자 부담률은 유지한 채 일정액 이상의 본인부담을 전액 건강보험이 책임지는 것이다. 나는 그 기준으로 100만 원을 제안한다. 환자의 본인부담이 연간 100만 원이 넘지 않도록 하자는 것이다. 이 정책은 보장률의 평균을 높이는 것과는 다른 효과를 갖는 다. 현재의 보장률을 60%로 단순 가정하고, 보장률을 일률적으로 80%로 상향하는 것과 100만 원 상한제를 실시하는 것을 비교해보자.
보장률을 현행 60%에서 80%로 상향할 때는 총 진료비 규모와 상관없이 모든 환자의 본인부담이 줄어든다. 그렇지만, 고액 진료비에서는 여전히 수천만 원의 부담을 져야 한다. 반면 100만 원 상한제에서는 본인부담액이 100만 원 이하인 구간에 추가적인 보장이 없다. 그러나 본인부담이 100만 원 이상인 진료비 구간에서 보장 효과가 매우 크게 나타난다. 총 진료비가 1억 원일 때 100만 원 상한제에서는 보장률이 99%가 된다.
유럽의 복지국가들은 이와 같은 원리로 높은 수준의 의료비 보장을 제공한다. 본인부담 상한제에는 2가지 형태가 있는데, 정률 방식과 정액 방식이다. 독일은 정률 방식이다. 연간 의료비 상한을 소득의 1~2%를 넘지 않게 적용한다. 연 소득이 6000만 원인 만성질환자의 연간 의료비 상한은 1%인 60만 원이다. 반면, 스웨덴은 정액 방식이다. 외래진료는 연간 20만 원 정도이고, 약제비는 연간 35만 원 이상은 부담하지 않는다.
본인부담 상한제는 우리의 건강보험이 완벽한 의료보장을 할 수 있는 유력한 방안이다. 나는 우리나라의 상황에서는 스웨덴과 같은 정액 방식이 더 타당하다고 본다. 정률 방식도 훌륭한 방안이라고 보지만, 소득 파악의 완전함에 대한 논란이 있다는 점에서 적용이 어려울 수 있고, 정액 방식에는 국민들이 이해하기 쉽다는 장점도 있기 때문이다.
'100만원 상한제' 방안
100만 원 상한제는 현재의 우리 건강보험에 어떻게 적용할 수 있을까?
지금도 우리 건강보험제도에는 본인부담 상한제가 있다. 그러나 법정 본인부담금만을 대상으로 하고 있고, 비급여와 선별급여(예비급여)는 적용이 되지 않는다는 한계를 갖고 있다. 본인부담 상한도 소득에 따라 81만 원~584만 원으로 높은 수준이다. 그러다 보니, 본인부담 상한제가 의료비를 해결해주는 역할이 크지 않다. 이 제도를 알고 있는 국민도 드물다. 현행 본인부담 상한제 모형은 아래와 같다.
현행 본인부담 상한제를 100만 원 본인부담 상한제로 변경하려면, 환자가 부담하고 있는 (B)와 (C)의 본인부담까지 포함하고, 여기에 100만 원 상한제를 적용하는 방식이 필요하다. 단, 모든 비급여 본인부담을 100만 원 상한제로 적용하기는 어려운데, 특실이나, 도수치료, 영양수액과 같은 비급여나 치과/한의과의 비필수 비급여(D)는 제외할 수밖에 없다. 이는 치료에 필수라기보다는 환자의 선택으로 볼 수 있기 때문이다. 비필수 비급여는 건강보험의 보장을 유럽 복지국가 수준으로 늘리더라도 건강보험의 보장 범위가 되긴 어렵다. 필수 비급여의 경우 본인부담 상한제로 편입되기 위해서는 건강보험으로 편입이 이루어져야 한다. 다행히 문재인 정부에서 필수 비급여의 건강보험 편입이 지속적으로 진행되고 있다. 아래는 우리 나라에 적용할 수 있는 100만 원 상한제 모형이다.
'100만원 상한제'의 장점과 실행 방안
100만 원 상한제는 과도한 의료비 부담이라는 사회적 위험을 해소한다는 점에서 사회보장제도의 취지에 가장 부합하는 정책이다. 100만 원 상한제는 경증 진료비에 대한 보장 확대보다 고액 중증 진료비와 같은 위험을 완벽히 해결하는데 목적이 있다. 또한 최소한의 재정투입으로 최대의 의료보장 효과 기대할 수 있는 장점이 있다.
100만 원 상한제를 추진하려면 추가로 약 8조 원의 예산이 소요될 것으로 추정한다(2019년 기준). 건강보험 보장률은 약 8p% 정도 증가하여, 현행 64%에서 72%내외가 될 것으로 보인다. 건강보험 보장률을 70%대 초반으로 유지하면서도 건강보험의 획기적인 역할 개선을 기대할 수 있는 방법이다. 과거 건강보험의 평균 보장률은 80% 이상을 적정 수준으로 여겼는데, 그 목표를 위해서는 재원이 연간 16조가 든다. 100만 원 상한제는 더 저렴한 비용으로 보장 효과는 극대화할 수 있는 방안이다.
이를 위해 필요한 재원은 건강보험에 대한 국고 지원에 대한 법정기준 준수와 건강보험료의 사회연대적 인상을 통해 마련할 수 있다. 건강보험료는 국고지원과 사업주부담, 국민의 건강보험료로 구성된다. 그간 국가는 건강보험 재정을 매년 보험료 수입의 14%를 지원해야 함에도, 10% 수준만을 지원하여, 매년 2조 원을 미지원해왔다. 건강보험료 인상도 필요하겠지만, 국가가 먼저 약속을 지켜야 한다.
100만 원 상한제 정책은 단계적으로 실행하는 것도 고려해 볼 수 있다. 정책의 효과를 검증하고 부작용을 충분히 모니터링하는 것도 필요하다. 병원비는 입원 진료비, 외래 진료비, 외래 약제비로 나눌 수 있는데, 병원비 부담은 주로 입원 진료비에서 발생한다. 따라서 입원 진료비에 우선 100만 원 상한제를 적용하고, 단계적으로 확대하는 방식으로 시행할 수 있다. 2단계로 나누어 1단계에서는 우선 입원 진료비에 우선 적용하고, 2단계에서 모든 병원비를 포함하는 방식이다. 이때, 18세 미만의 아동, 중증질환자, 장애인 등은 일시에 시행하는 것이 좋다. 단계로 나누어 시행하면 1단계에서는 대략 4조 원이면 실행이 가능하므로 재정적 부담도 더 적다.
건강보험 보장률 확대와 함께 추진해야 할 개혁들
건강보험의 보장을 확대하면, 일부에서는 국민의료비가 폭증할 것이라거나, 도덕적 해이가 크게 나타날 것이라는 우려를 제기한다. 물론, 건강보험의 보장이 늘면 의료비 지출도 늘어나기 마련이다. 여기에는 긍정적 측면과 부정적 측면이 모두 있다. 건강보험의 보장이 확대되면, 의료비 부담으로 필요한 의료 이용을 못한 국민들이 의료 이용을 하게 된다. 긍정적 효과다. 부정적 효과도 있는데, 의료비 부담이 줄어들면 불필요한 의료 이용까지 늘어나 전체 재원을 증가시킬 수 있다.
건강보험의 보장을 확대하는 이유는 국민이 직접 부담하는 의료비를 줄임으로써, 가계의 경제적 부담을 막고, 누구나 차별 없이 필요한 의료 이용을 하여 국민 건강을 증진하는데 있다. 그렇더라도, 일부에서는 불필요한 의료 이용이 늘어날 수 있다. 불필요한 의료이용을 극단적으로 늘리고 있는 것이 바로 실손의료보험이다. 이전의 글에서 실손의료보험의 문제점과 해결 방안을 제시한 이유다.
보장성의 확대와 동시에 불필요한 의료 이용은 줄이고, 적정한 의료 이용은 늘리는 방법이 동시에 추진되어야 한다. 이는 의료공급체계의 개혁과 관련되어 있다. 우리의 의료공급체계는 국민의 의료 수요에 기반해 효율적으로 조직되어 있지 않다. 공공의료기관이 부족하여 공급의 대부분의 차지하는 민간의료기관들이 시장에서 경쟁하고 있어, 중복 투자와 비효율이 매우 크다. 이에 대한 개혁이 건강보장 체계 개혁과 동시에 이루어져야 국민의 세금과 건강보험료로 운영되는 건강보험이 낭비 없이 국민 건강에 기여할 수 있게 된다.
마지막 글에서는 의료공급체계 개혁의 필요성과 내용에 대해 살펴보도록 하겠다.
* 내가만드는복지국가는 의제별 연대활동을 통해 풀뿌리 시민의 복지 주체 형성을 도모하는 복지단체입니다.
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