국가청렴위원회(위원장 정성진. 청렴위)는 7일 이와 같은 내용을 골자로 한 '진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안'을 마련해 복지부장관에게 권고했다고 밝혔다.
청렴위는 "사회보장제도의 핵심 부분인 국민건강보험에 매년 건강보험료 및 상당한 규모의 국고지원이 이뤄지고 있음에도 진료비 허위‧부당청구 등의 부정행위가 빈발해 재정수지 악화는 물론 보험료 인상 등을 유발해 국민 불신의 원인이 되고 있다"고 제도 개선안 권고 배경을 설명했다.
병원 10곳 중 한 곳이 진료비 허위‧부당청구
청렴위에 따르면 2006년도 전체 요양기관 7만4686곳 중 7508곳이 진료비를 허위‧부당청구해 부당이득금 환수 결정을 받은 것으로 알려졌다. 병원 10곳 중 한 곳이 진료비를 속이고 있는 셈이다.
이에 청렴위는 부당청구 의심기관에만 적용되던 '진료내역 통보' 제도를 진료비 청구가 이뤄진 모든 국민을 대상으로 시행(연1회 정기 통보)토록 하고, 진료내역 제공 의무에 관한 사항을 수납창구에 의무적으로 게시토록 하는 제도 개선안을 권고했다.
또 현행 500만 원인 진료비 허위‧부당청구 신고 보상금을 2500만 원으로 늘리고, 신고 포상금 또한 3000만 원에서 1억 원으로 3~5배 올릴 것을 제안했다.
특히 진료비 허위 청구기관에 대해서는 실명 공개토록 하고, 형사고발 대상의 기준과 절차에 대한 구체적인 규정을 마련해, 형사처벌의 실효성을 높이도록 복지부에 권고했다.
사실 병원들의 진료비 허위‧부당청구 문제는 하루 이틀의 일이 아닐 정도로 수차례 적발됐고, 사회 문제화 된 사안이다. 그럼에도 불구하고 청렴위가 이렇게 직접 제도 개선안을 권고한 것에는 적발만 하고 조사나 시정 조치가 제대로 이뤄지지 않고 있기 때문이다.
청렴위에 따르면 진료비 허위‧부당청구 요양기관 수는 2004년 4998곳에서 2005년 8482곳으로 대폭 늘었다가 2006년 7508곳으로 다소 줄어들었다. 그러나 이들이 챙긴 부당이득액은 2004년 213억 원, 2005년 306억 원, 2006년 331억 원으로 꾸준히 늘었다.
부정 병원에 대한 감독기관 감시·처벌 소홀
문제는 이렇게 적발을 하고서도 조사를 통한 처벌이 제대로 이뤄지지 않고 있다는 것이다.
청렴위에 따르면 건강보험공단 등에서 허위‧부당청구 요양기관임을 인지하고도 현지조사를 의뢰하지 않거나, 건강보험공단에서 현지조사를 의뢰해도 보건복지부에서 현지조사를 실시하지 않는 경우가 상당한 것으로 알려졌다.
건강보험공단은 2004~2005년 행정처분 대상이 되는 의원 8곳에 대해 복지부에 현지조사를 의뢰하지 않았고, 심사평가원은 2002년 7월~2004년 1월까지의 기간 동안 46개 요양기관에 대해 구체적인 근거 없이 복지부에 현지조사를 의뢰하지 않은 것으로 복지부와 감사원의 감사 등에서 드러났다.
복지부에 현지조사를 의뢰해도 조사가 제대로 이뤄지지 않았다. 2002년 7월부터 2004년 1월까지 건강보험공단에서 허위‧부당청구를 확인해 현지조사를 의뢰한 255곳에 대해 복지부는 특별한 사유없이 현지조사를 미실시한 것으로 감사원 감사결과 드러났었다.
심지어 경북 구미 소재 모 의원은 5951만 원을 허위청구한 사실이 드러나 건강보험공단에서 복지부에 현지조사를 의뢰했으나, 심사평가원 조사담당자가 허위청구기간을 제외하는 등 조사 범위를 임의를 변경해 4억 원의 과징금이 가능한 사례를 116만 원의 부당청구금액만 적발해 행정처분대상에서도 제외케 한 것으로 감사원 감사 결과 드러나기도 했다.
그럼에도 불구하고 감사원 감사 등에서 적발된 사례 관련 공무원들이 대부분 주의나 경고 조치를 받고 징계가 끝난 것으로 알려졌다.
이에 청렴위는 허위청구 적발시 조사대상기간을 현행 6개월~3년에서 최소 1년 이상으로 확대토록 하고, 현지 조사 조사원 실명제를 도입 및 조사대상 누락 등의 행위에 대한 징계의 수위를 강화를 권고했다.
| 청렴위는 진료비 허위‧부당청구에 대한 기준 및 근거를 명확화게 할 것을 권고하기도 했다. 허위청구와 부당청구의 차이점과 기준 개선안은 다음과 같다. ○허위청구: 관련 서류를 위조‧변조하거나 사위 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 허위 청구(현행 의료법 제53조)→실제 존재하지 않는 진료‧조제행위에 대해 관련 서류를 위‧변조하는 등 부정한 방법으로 진료비 청구(개정 권고안) ※유형 -입‧내원(내방) 일수 증일 및 허위청구 -비급여대상을 환자에게 부담시킨 후 요양급여 대상으로 청구 -실제하지 않은 행위료, 약제비 및 치료 재료대를 청구 ○부당청구: 사위 기타 부당한 방법으로 보험자‧가입자 및 피부양자에게 요양급여 비용을 부담하게 한 때(현행 국민건강보험법 제85조)→진료‧조제행위는 실제 존재하나 관련 법령에서 정한 요양급여 및 진료수가 기준을 위반하여 요양급여비용을 보험자‧가입자 및 피부양자에게 부당청구(개정 권고안) ※유형 -보건복지부 고시 및 산정기준을 위반하여 진료비용 청구 -의약품(재료대), 검사료 등 대체‧초과 청구 -실제 사용량 등을 초과하여 청구 -본인부담금 과다징수 등 -미근무 의료인력에 따른 진료비용 청구 등 |
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