프렘프로의 두 얼굴, 당신은 어떤 선택을 하시겠습니까?

hari-hara의 '생물학 카페' <16> 여성호르몬 대체요법

안녕하세요, 여러분. hari-hara입니다. 이제 슬슬 봄기운이 느껴지면서 점심 먹고 나면 밀려드는 춘곤증에 조금은 노곤하기도 합니다. 이번 주 들어 아주 대조적인 기사를 두개 읽었습니다. 그동안 갱년기 여성들을 대상으로 실시되어 왔던 호르몬 대체 요법(hormone replacement therapy, HRT)에 대한 이야기였지요. 그럼 먼저 기사부터 살펴볼까요?

***1. FDA, 저용량 호르몬 대체요법제 허가 , 에스트로겐 등 함유량 28~40%로 낮춰**

갱년기 증상을 개선하기 위한 용도로 많은 여성들이 복용해 왔던 복합 호르몬 대체요법제의 함유량을 낮춘 새로운 저용량 제형이 13일 FDA로부터 발매를 허가받았다. 이날 FDA는 에스트로겐 0.45㎎과 프로게스테론 1.5㎎을 함유한 와이어스(Wyeth)社의 신제형 '프렘프로'(Prempro)에 대해 허가를 결정했다.

'프렘프로'의 경우 자궁암 발병률을 낮추는 용도로 널리 사용되어 온 호르몬 대체요법제.지금까지 와이어스가 발매해 왔던 기존의 '프렘프로'는 에스트로겐 0.625㎎과 프로게스테론 2.5㎎을 함유한 제형이었다. 따라서 '프렘프로'의 신제형은 기존 제형에 비해 에스트로겐의 함유량은 28%, 프로게스테론의 함유량은 40%를 각각 낮춘 수준의 것이다.

와이어스측은 "임상시험을 진행한 결과 저용량의 새로운 제형이 갱년기 증상들을 치료하는데 매우 효과적임이 입증됐다"고 강조했다. 와이어서는 저용량 '프렘프로'를 오는 초여름경부터 시장에 공급할 예정이다.

2003-03-17 의약품 / 약업신문

***2. 호르몬대체요법-유방암 관련 새 증거**

호르몬대체요법(HRT)이 유방암 위험을 증가시킨다는 또다른 증거가 제시되었다. 미국 프레드 허친슨 암연구소의 크리스토퍼 리 박사는 미국의학협회지(J. of the American Medical Association, JAMA) 최신호에 발표한 연구보고서에서 HRT가 점점 증가했던 기간인 1987-1999년 사이에 HRT와 강력한 연관이 있는 것으로 알려진 두 가지 형태의 유방암 환자가 크게 증가한 것으로 나타났다고 밝혔다. 리 박사는 에스트로겐과 프로제스틴 호르몬을 복용하는 여성이 꾸준히 증가했던 이 기간에 소엽암(小葉癌)과 소엽-유관암(乳管癌) 등 두 가지 형태의 유방암이 65% 증가한 반면 전형적인 형태의 유방암인 유관암 증가율은 매우 안정적 경향을 나타냈다고 말했다.

소엽암과 소엽-유관암은 유관암에 비해 유방X선 촬영으로 포착하기가 어려운 만큼 유관암이 더 많이 늘어나야 마땅한데도 정반대의 현상이 나타난 것은 이 기간에 소엽암, 소엽-유관암과 연관성이 강한 HRT를 선택한 여성들이 크게 늘어났기 때문으로 보인다고 리 박사는 지적했다. 한 때 최고인기를 누렸던 에스트로겐-프로제스틴 혼합제제인 와이어스 제약회사의 프렘프로는 매출이 1995-1999년 사이에 2배 이상 늘었고 2001년에는 3배가 넘는 7억3천300만달러를 기록했다.

2003-03-19 연합신문

프렘프로(prempro)를 아시나요?

프렘프로는 프레마린(Premarin)을 비롯해 미국 제약회사 와이어스(Wyeth)에서 발매하는 여성 호르몬 제제입니다. 프레마린은 이미 1942년부터 발매되었을 정도로 꽤나 오랜 역사를 가지고 있는 호르몬대체제로 2002년 초, 미국에서만 한 달에 220만건의 처방전이 발행되었을 정도로 대중적으로 쓰이고 있습니다. 우리 나라에서도 폐경기 여성의 7%인 50만명 정도가 이런 저런 호르몬대체요법을 받는 것으로 알려져 있구요. 지금까지 호르몬대체요법(HRT)은 주로 여성에게서 나타나는 갱년기 증상을 완화시키기 위해서 쓰여왔습니다. 우선 갱년기에 대해서 먼저 짚고 넘어가봐야겠군요.

사람이 나이가 들면서 남자나 여자나 똑같이 신진대사가 떨어지고 몸이 무거워지면서 소위 말해 ‘늙어가기’ 시작합니다. 주름이 생기고, 체력이 예전같지 않고 자꾸 피곤해지는 건 남녀가 같으나, 중년에 이르면 여성에게는 남성과는 달리 뚜렷한 신체적 특징이 생깁니다. 매달 있었던 ‘매직’이 멈추는, 이른바 폐경이 일어나는 것이지요.

남성은 나이가 아무리 들어도 성능력이 쇠퇴할 수는 있어도 이론적으로는 생식력은 갖고 있을 수 있지만, 여성은 폐경을 거치고 나면 명실공히 생식력이 사라집니다. 폐경은 보통 45세에서 55세 사이에 일어난다고 알려져 있는데, 살아있는 생체가 생식력이 없다는 것은 사실 유전자의 근본 목적인 ‘번식’의 입장에서 본다면 존재의 의미가 흔들리는 일이지요. 따라서, 이 시기를 전후에서 여성의 몸에는 급격한 호르몬의 변화가 오게 되는데 이 시기를 갱년기, 이때의 증상을 갱년기 증상, 혹은 폐경기 증상이라고 합니다.

불과 수십년전까지만 해도 이 갱년기 증상은 하등의 문제가 되지 않았습니다. 폐경이 될만큼 나이들 때까지 사는 여성은 소수에 불과했으니까요. 그러나, 현대의학의 발달로 여성의 평균 수명은 80세를 훌쩍 넘겼고, 이제 여성은 자신의 일생 중에서 초경이 시작되기 전의 기간보다 폐경 이후의 기간이 훨씬 더 길어져, 일생의 30%의 시간을 폐경 이후에 보내게 되었죠. 폐경이 다가오면 먼저 여성호르몬의 수치가 떨어집니다. 여성의 몸은 임신과 출산에 대비하여 일정한 주기를 가지고 반복되는 호르몬 체계를 갖고 있는데(피임약도 여성의 일정한 호르몬 주기를 교묘하게 이용하는 것이죠) 폐경이 다가오면, 더 이상 이런 일이 일어나지 않게 되지요. 따라서, 여성 호르몬인 에스트로겐의 수치는 급격히 떨어지고, 이에 대한 변화를 몸으로 감지하게 되는 것이죠. (사실 갱년기 증상은 누구에게나 나타나는 것은 아니라고 합니다. 개인에 따라서는 아무렇지도 않게 잘 적응하는 사람도 있는가 하면, 한달에 한번씩 번거롭게 했던 것이 사라져 오히려 더 활기차고 능동적인 성격으로 변하는 사람도 있답니다) 이런 호르몬의 변화는 인체의 자율신경에 교란을 가져와, 얼굴이 화끈거리고, 식은땀을 흘리며, 소변이 잦아지고, 관절이 아프고 뼈가 약해지며, 질이 말라서 가려워지는 신체적 증상뿐 아니라, 불안감, 우울함, 고독감, 무기력감, 건망증 등 정신적인 증상도 가져오게 됩니다. (이런 증상들과 장성한 자녀들이 부모 품을 떠나 독립을 하게 되는 시기가 맞물리면 ‘빈 둥지 증후군(Empty nest syndrome)이라는 우울증을 앓기도 합니다. 다 떠나고 홀로 빈 둥지에 나은 어미새의 초라한 심정과 같다는 것이죠. 주변에서 이런 분을 본 적이 있는데 우울증의 증세가 상당히 심각하더군요. 오로지 자식만을 보고 자신을 희생해온 어머니들의 경우, 이런 증상을 많이 겪습니다.)

어쨌든 이런 갱년기 증상은 여성 호르몬이 줄어들어 폐경이 나타나는 시기와 맞물리기 때문에, 사람들은 부족한 여성 호르몬을 외부에서 보충해준다면 이런 증상을 완화시킬 수 있지 않을까 하는 생각을 하게 되었지요. 불행인지 다행인지 에스트로겐은 여러가지 유사체가 있고, 같은 효과, 또는 뛰어난 효과를 나타내는 합성체들을 만드는 것이 그닥 어럽지 않기 때문에 이로 인한 호르몬대체요법은 이미 수십년전부터 쓰여온 오래된 치료법입니다.

한동안은 에스트로겐 보충 요법은 거의 기적에 가까울 정도로 맹신되었습니다. 갱년기 증상에 시달리는 여성들이 가장 크게 호소하는 괴로움은 갑자기 이유없이 얼굴로 열이 팍팍 차오르고 가슴이 가빠지는 답답함입니다. 그러나, 에스트로겐 알약은 이런 증상을 많이 완화시켜주거든요. 게다가 중노년 여성들의 가장 흔한 사고인 골절은 에스트로겐 부족으로 인한 골다공증으로 인한 경우가 많아서 이에 대한 치료의 일환으로도 많이 사용되었구요. 또한 남성보다 여성이 훨씬 더 좁고 작은 혈관을 가지고 있는데도 불구하고 임신중의 엄청난 혈류 증가를 견디고, 남성에 비해 심혈관계 질환이 훨씬 적은 이유 역시 에스트로겐 때문이고, 치매 예방에도 좋다고 알려지면서 상당히 많은 사람들이 여성호르몬 대체 요법을 처방받았고, 에스트로겐 단독 효과에 대한 약간의 부작용이 알려지면서 또다른 여성 호르몬인 프로게스테론과의 병용 요법이 실시되었습니다. 이렇게 수십년간 많은 여성들이 호르몬 치료를 받았지요. 그/러/나…..

지난 2002년 7월, 미국 Women’s Health Initiative(WHI)에서는 돌연 와이어스社가 연구하고 있는 여성호르몬 제제 프렘프로의 임상실험을 중지한다는 결과를 발표하면서 직격탄을 맞았습니다. 프렘프로(Prempro, conjugate estrogen / medroxyprogesterone acetata tablets, 0.625mg/2.5mg)는 프레마린, 프리멜 등과 같이 와이어스사가 발매하는 대표적인 여성호르몬제제로써 가장 많이 팔리는 제제로 알려져 있습니다. (자세한 약품의 정보를 원하시면 ‘한국 와이어스’( www.matema.co.kr )로 들어가시면 제품 설명서를 보실 수 있습니다)

미국 국립보건원(National Health Institute, NIH)이 지원하는 WHI는 지금까지 미국에서 진행된 임상 연구들이 남성을 위주로 진행되었기에(대개의 임상실험의 경우, 여성들은 가임성의 문제를 우려하여 대상에서 제외하는 경우가 많습니다) 이를 개선하기 위해 1992년에 처음 만들어진 것입니다. WHI가 임상실험을 중단시킨 이유를 볼까요?

이 연구는 1993년부터 1998년까지 자궁이 있고, 실험 승낙서를 받은 1만 6,608명의 자원자 중에 8,506명에게는 프렘프로를, 나머지 8,102명에게는 위약(placebo, 아무 효과없는 가짜약)을 투여하여 2005년까지 추적조사를 하여 결과를 발표할 예정이었습니다. 그러나, 종료 시점 3년을 앞둔 2002년 7월 10일, 임상실험은 돌연 중단되었습니다. 와이어스는 이중맹검법(double-blind study, 실험의 정확도를 높이기 위해 대상자와 검사자 양쪽 다 대조군이 어느쪽인지 모르게 하는 시험법)을 이용해서 연구를 했고, 여기에는 예산만 6억 2,500만 달러에 시험기간도 12년에 이르는 등 어마어마한 노력을 포기한 것이죠.

왜냐하면, 2002년에 일차적으로 평균 5.2년의 추적기간을 거친 사람들을 대상으로 한 데이터를 분석한 결과, 충격적인 사실이 드러났거든요. 그동안 여성호르몬대체 요법이 방지할 것이라 생각해 왔던 심장병의 위험이 오히려 더 높은 듯이 나타났거든요. 물론 대장암의 감소나 고관절골절의 감소(고관절 골절, 엉덩이뼈와 허벅지뼈를 잇는 관절의 골절로 다른 여타의 골절이 생명에 위협을 주지 않는 것과는 달리, 10%정도의 사망률을 보이기에 유의해야할 골절입니다. 대개의 경우 잘 골절되지 않으나, 골다공증이 있어서 뼈가 약해지면 많이 일어납니다. 나이드신 여성분들이 겨울에 빙판에서 미끄러져 넘어져 골절을 입은 후 시름시름 앓다가 세상을 달리하는 이유도 이와 연관이 있습니다) 같은 여성호르몬의 유익한 효과도 나타났으나, 유방암, 뇌졸즈, 혈전증 등의 빈도가 높아져 전체 건강에 대한 위협이 이득을 넘어서기에 윤리적으로 임상실험을 더 이상 계속할 수 없다고 판단하여 실험을 중단시킨 것이지요.

(실제 2002년 7월 17일 발표된 보고서에 따르면 프렘프로를 복용한 투약군에서는 위약군에 비하여 심근경색증의 빈도는 29%증가, 뇌졸중의 빈도는 41%증가, 정맥혈전증은 111%증가, 유방암은 26%증가, 대장암은 17%감소, 고관절골절은 34%감소를 보였으며 전체 사망률은 두 그룹간에 차이가 없었다고 합니다.
자료는 디지털 청년의사 (http://www.fromdoctor.com/ ) 에서 발췌)

이 발표가 나간 이후, 당장 호르몬대체요법을 중단하는 사람들이 속출했습니다. 그도 그럴 것이 갱년기 증상이나 골절보다 유방암이나 심장병이 더 무서웠기 때문이죠. 또한 이에는 매스컴의 확장 보도도 한몫 했습니다. 위에서 보듯 41% 증가, 26% 증가… 이런 수치는 자칫하면 여성호르몬제를 먹는 사람들의 26%에서 유방암이 발병할 것처럼 느껴지기 때문이지요. 그러나, 이는 위약군에 비해서 증가된 숫자를 의미하는 것으로, 위약군에서는 1만명의 30명의 유방암 환자가 발생했는데 비해, 프렘프로를 먹은 투약군에서는 1만명 중 38명이 발병했기 때문이죠. 따라서, 증가된 8명을 30으로 나누어 나온 숫자가 26%인 것이지, 프렘프로를 먹은 사람들 중 26%에게서 유방암이 나타나는 건 아닙니다. 1만명의 나머지 9962명은 유방암에 걸리지 않았거든요. (실제로, 1만명당 환자의 숫자를 보면, 프렘프로를 먹은 경우, 심근경색은 7명, 뇌졸증, 혈전증이 각각 8명이 늘었고, 대장암과 고관절 골절은 각각 6명, 5명이 줄었다고 합니다.)

그러나, 아무리 그 숫자가 적다고 해도 아무것도 치료하지 않은 사람들에 비해서 증가했다는 사실은 분명했고, 임상실험시 사용하는 안전수칙 경계인 오브라이언-플레밍 경계(O’Brien-Fleming boundary)를 넘어서는 것이어서 임상 연구는 2002년을 시점으로 중단되었던 것이죠.

그리고 1년이 채 못된 2003년 3월, FDA는 기존의 프렘프로보다 에스트로겐과 프로게스테론 함량을 훨씬 줄인 저용량 프렘프로를 승인해주었고, 경쟁이라도 하듯 프렘프로와 유방암의 상관관계를 밝힌 논문이 발표되었습니다. 임상실험을 중단한지 1년도 채 못돼 승인이 시작된 사실에 조금 의혹이 들긴 하지만, 이미 오래전부터 써왔던 제제였기에 호르몬의 함량을 대폭 낮추었기 때문에 통과되었다고 생각할 수도 있겠죠. 수십년전부터 쓰여왔던 제제였고, 임상실험이 아니라 누적된 오랜 시간과 사람들의 경험이 그 효과를 증명해주었으니까요. 그러나, 끊임없이 제기되는 유방암과의 연관성은 쉽게 여성호르몬대체요법의 손을 들어줄 수 없게 합니다.

좀더 근본적인 이유를 살펴볼까요? 여성호르몬을 사용하는 근본 이유는 ‘삶의 질’을 위해서입니다. 폐경 이후 남은 여생을 단지 여분으로 주어진 인생의 나머지 시간이라고만 생각하지 않고, 그 기간 역시 소중한 인생의 한부분으로 받아들여야 한다는 인식에 여성호르몬대체요법은 뿌리를 박고 있다고 생각합니다. 그렇다면, 단지 여성호르몬제제에 의존할 것이 아니라 인생의 30%에 이르는 이 시간을 좀더 알차고 여유롭고 풍족하게 보낼 수 있는 다른 방법을 여러가지 제시하고, 이에 대한 선택권을 줘야 한다고 생각합니다. 개인적으로는 모든 일을 긍정적으로 생각하고, 오히려 생리통이나 임신의 두려움에서 해방된 것을 자유롭게 생각하며, 좀더 자신에 대한 투자를 늘리는 방법으로 이겨나갈 수도 있을 것입니다. 그리고 나머지 부족한 부분들은 반드시 여성호르몬 제제가 아니라 다른 선택을 할 수 있게 해주어야 하구요. 현재도 여성 호르몬 외에 골다공증에는 비호르몬계 골다공증치료제인 에비스타(Evista, 성분은 랄록시펜(raloxifene)이며, 릴리社 제품.1997년 FDA 승인), 그 밖에 칼슘 제제, 비스포스포네이트, 칼시토닌, 비타민 D 등이, 우울증과 불안감에는 항우울제, 요실금과 요통, 견통 등에는 수술적 요법 등 여러가지 대처책이 나와 있습니다. 여기에다가 적당한 운동과 사회활동이 수반되면 더욱더 좋을테구요.

유방암이 약간 증가되는 위험을 감수하고 여성호르몬 제제를 쓸 수도 있고, 증상에 따라 심한 증상에만 부분적인 처치를 쓸 수도 있습니다. 의료진은 자신이 판단을 환자에게 바로 적용시킬 수도 있으나, 가급적이면 이에 대한 선택을 뒷받침할 수 있도록 각각의 장점과 단점을 명확하게 개인에게 알려주어야 한다고 생각합니다. 이 모든 문제의 근본에는 ‘어떻게 하면 개인이 가장 행복하게 살 수 있는가’라는 전제가 깔려 있으니까요.

hari-hara([e-mail])