'내만복 칼럼'에서는 4회에 걸쳐 한국의 의료보장체계 개혁을 위한 제안을 제시하고자 합니다. 오늘은 제2편으로 '실손보험과 건강보험의 관계'에 대해 살펴봅니다.(필자)
지난 글에서 '문재인 케어'가 절반의 성공에 그치게 된 핵심 이유는 실손의료보험을 규제하지 못하는 데 있다는 점을 지적한 바 있다. 야심 차게 획기적인 보장 확대정책을 추진하였으나, 비급여의 팽창을 급격하게 유발하고 있는 실손의료보험을 막지 못한 것이 외형상 실패로 보이게 만드는 이유였다.
현재 국민의 70%인 3400만 명이 실손의료보험에 가입하고 있다. 많은 국민들이 마치 실손의료보험 하나쯤은 당연히 가입하고 있어야 하는 것으로 받아들인다. 이 글을 읽는 독자들도 셋에 둘은 실손의료보험에 가입하고 있을 것이다. 가입하고 싶어도 가입이 어려운 고령층(보험료가 비싸서), 기왕력자(보험사가 거부해서), 저소득층(돈이 없어서) 등을 제외하면 거의 모든 국민이 가입하고 있다.
그런데 실손의료보험은 건강보험의 보장 확대 효과를 반감시킬 뿐 아니라 우리 의료체계에서 다양한 문제를 발생시키고 있다. 실손의료보험은 과잉 의료 이용을 조장하 도덕적 해이를 유발하고 있고, 이는 보험사에게는 높은 손해율을, 가입자에겐 갱신 시마다 보험료 폭탄을 유발하고 있다. 그로 인해 의료체계의 지속가능성마저 위협이 되고 있는 실정이다. 국민적 골칫덩어리이다.
만약 여러분이 지금 실손보험에 가입하고 있다면, 어떤 유형이고 보장 수준은 어떤지, 어떤 문제를 갖고 있는지 이 글과 함께 연결 지어 보면 실손의료보험 이해에 큰 도움이 될 것이다. 만일 실손보험료 부담이 매우 크다고 여긴다면, 보험료 부담을 어떻게 하면 줄일 수 있는지도 함께 살펴보면 좋을 듯하다. 그리고 실손의료보험의 바람직한 개혁 방향이 무엇인지 함께 고민해보자.
가입 시기에 따른 실손의료보험의 3가지 형태
실손의료보험은 그간 복잡하게 상품이 변화해왔지만, 크게 보면, 가입 시기에 따라 세 가지 형태로 나눌 수 있다.
첫 번째 가입 형태는 실손보험이 출시되던 가장 초창기 상품에 가입한 경우로 실손의료비 특약과 각종 정액형 특약을 혼합한 통합형 상품 형태다. 시기적으로 2009년 10월 이전 가입한 경우다. 이 상품에 가입한 가입자들은 입원과 외래에서 1~2만 원의 자기 부담금을 제외하면 환자 부담의 전액을 보장받는다. 최고의 보장 수준을 자랑한다.
두 번째 형태는 2009년 10월 이후 소위 표준화된 상품에 가입한 경우다. 대략 2017년 초까지 가입한 경우다. 이들도 대부분이 통합형 상품 형태로 실손의료보험에 가입해있다. 이 상품은 의무적으로 본인 부담률 10%~20% 부과하도록 표준화되어 있다. 가입자의 대부분은 본인 부담률 10% 상품에 가입하고 있는데, 실손가입자 중 가장 큰 비중을 차지하고 있다.
세 번째 가입 형태는 2017년 이후 상품에 가입한 경우다. 이 상품은 이전 통합형 상품과 달리 다른 특약 없이 실손의료보험으로만 구성된 단독형 상품이다. 이 상품의 자기 부담률은 30%(비급여 특약 기준)이다. 올해 4세대 실손보험도 이 세 번째와 대동소이한 상품이다.
(구)실손의료보험 상품의 높은 보장이 과잉의료 유발
이 세 가지 상품 유형은 매우 큰 차이점이 있다. 가장 큰 차이점은 보험료의 부담 수준에 있다. 동일한 성과 연령, 위험률을 가정할 때, 세 상품 첫 번째 상품의 보험료가 가장 높다. 세 번째 유형의 대략 3배 가까이에 이른다. 문제는 그 추세가 계속 유지 혹은 악화된다는 점이다.
(구)실손보험 가입자들은 대체로 3년마다 보험료가 갱신되고 있는데, 올해 (구)실손가입자는 갱신시마다 무려 50%씩 보험료가 올랐다. 소득이 없는 노후의 실손보험료는 감당조차 어려울 정도 상승하게 될 것이다. 현 추세라면 현재 3만8000원 정도 부담하고 있는 40세 남성은 70세가 되면 무려 66만7000원이 될 것으로 추정된다(보험연구원). 실손의료보험이 의료비 걱정을 해소해주기는커녕, 보험료 걱정을 먼저 해야 할 지경이다.
(구)실손보험일수록 보험료가 비싸고 보험료 증가 폭도 큰 이유는 과도하게 높게 설정한 실손의료보험의 보장 범위와 수준 때문이다. 실손보험은 비급여뿐 아니라 법정본인 부담까지 보장해주고 있어, 도덕적 해이를 크게 유발하고 있다. 특히 2017년 이전에 가입한 (구)실손의료보험은 본인 부담률이 0~10%로 매우 낮게 설계되어 있어서 그로 인한 도덕적 해이 문제가 심각하다.
도덕적 해이가 크게 나타나는 이유는 두 가지 측면이 있다. 가입자 측면에서는 보험료는 계속 올라가는데, 의료 이용을 하지 않으면 손해라는 인식이 커진다. 기회가 되면 한 번에 크게 실손보험을 활용하려는 심리가 발생한다. 의료기관도 실손보험을 적극 활용한다. 환자의 실손의료보험 가입 유무를 확인하고 진료하는 행태가 이젠 익숙할 지경이다. 실손보험이 비급여를 전부 보장해주니, 비급여 가격을 더 올릴 수 있고 더 많은 의료 이용을 권하게 된다. 그 결과 적정의료 수준을 넘어 과잉 의료 이용 행태가 크게 나타나는 것이다. 대표적인 예가 도수치료, 영양수액치료, MRI, 백내장 수술 등이고, 이런 진료를 주로 시행하는 의료기관일수록 비급여 비중이 높고, 건강보험 보장률은 낮게 나타난다.
이런 도덕적 해이가 본인 부담률이 없거나, 10% 수준에 불과한 (구)실손보험에서 크게 나타나는 것은 너무도 당연한 현상이다. 이렇듯 실손의료보험은 과도한 높은 보장 → 도덕적 해이 → 과잉 의료 이용 → 보험사 손해율 증가 → 보험료 증가라는 악순환 고리를 형성하고 있다. 이 문제를 해결하지 않는다면, 건강보험 보장 확대도, 가입자의 보험료 폭등도, 보험사의 높은 손해율도 해결할 수 없다.
다행인 점은 (구)실손의료보험 가입자 모두가 필요 이상의 과다한 의료 이용을 하는 것은 아니라는 것이다. 전체 실손보험 가입자의 95%는 입원의료비를 청구하지 않은 무청구자이고, 69%는 외래의료비 무청구자이다. 이것이 의미하는 바는 도덕적 해이가 일부 실손보험 가입자에서 크게 나타나는 현상이라는 것이다. 일부 가입자의 과다한 의료 이용으로인한 손해율 악화와 그로 인한 보험료 인상이 의료 이용이 거의 없는 대다수의 가입자에게 전가되고 있는 구조다. 대다수 가입자들이 의료 이용을 거의 하지 않는데도 갱신시마다 높은 보험료 부담을 떠안는 데에 분노하는 이유다.
실손의료보험료를 절반으로 줄이는 방법
여기서 실손의료보험 개혁 방향을 정확히 알 수 있다. 실손의료보험상품의 과도한 높은 보장에서 시작된 악순환 구조를 타파해야 한다. 그 방법을 찾아보자.
우선 현재 (구)실손가입자 중 의료 이용이 거의 없는 선량한 가입자들은 구 실손보험을 유지하는 것이 오히려 손해다. 일부의 과잉 의료로부터 발생하는 보험료 인상을 그대로 떠안고 있기 때문이다. (구)실손가입자 중 필요할 때 합리적인 의료 이용을 하고자 하는 가입자는, 최근 상품으로 갈아타는 것이 유리하다. 비록 최신 상품은 30% 정도의 본인 부담이 있지만, 보험료 부담이 낮기에 불필요한 의료 이용을 하지 않는다면 더 유리하다. 보험료가 비싸도 (구)실손보험을 유지하는 것이 유리하다는 주장은 대다수 합리적 의료 소비자에게는 맞지 않는 얘기다.
따라서 정부는 적극적으로 최신 상품으로 가입을 전환할 수 있도록 지원해야 한다. 금융위원회의 자료에 의하면 (구)실손보험 가입자가 최신 상품으로 가입을 전환할 때, 보험료는 현행보다 50%~70%까지 감소한다고 한다. 단, 가입 전환 시 가입자에게 정확한 보험료 정보를 제공해주고 보험사가 가입 전환을 거부하는 등의 문제가 발생하지 않도록 계약전환지원법(가칭)의 제정이 뒷받침될 필요가 있다.
다른 한편으로는 건강보험 보장성 확대를 병행해야 한다. 나는 향후 건강보험 보장 방향은 연간 100만 원 상한제여야 한다고 생각한다. 필수의료는 건강보험만으로 해결할 수 있어야 하고, 실손보험은 필수의료가 아닌 고급 의료나 비필수 비급여 영역에 한정하여 보장하는 방식으로 장기적인 역할을 재설정하는 방향이다.
마지막으로, 비급여의 가격과 양을 관리하는 새로운 관리제도를 도입하는 것도 필요하다. 현재 비급여의 가격은 전적으로 의료공급자의 권한에 맡겨져 있다. 그러다 보니 의료기관마다 비급여 가격이 크게 차이가 나고, 원가보다 수배 이상 과도하게 가격이 부풀려져 있는 경우가 많다. 해외의 경우를 보면, 비급여의 가격을 온전히 의료공급자가 결정하는 구조를 가진 나라는 없다. 대부분 정부와 보험사, 의료공급자가 가격 협상을 통해 결정하는 구조를 갖고 있다. 우리도 비급여의 가격을 결정하는 새로운 관리 방식을 도입할 필요가 있다. 비급여 관련한 결정을 공급자 일방이 내리는 것이 아닌, 보험사, 공급자, 가입자(정부, 공익)간 협상과 협의를 통해서 실손보장 범위, 비급여 가격 계약, 비급여 적용 범위와 기준 설정 등을 논의하는 방식을 도입할 필요가 있다.
요약하면, 실손보험가입자를 최신상품으로 계약을 전환만 해도 보험료는 절반 이상으로 줄어들고 실손보험과 관련된 문제를 감소시킬 수 있다. 과잉 의료는 줄어들고 합리적 의료 이용을 유도하기 때문이다. 동시에 100만 원 상한제 도입으로 건강보험의 역할을 더 튼튼히 하고, 건강보험과 실손보험과의 역할을 재설정할 필요가 있다. 마지막으로 비급여 가격에 대한 사회적 규제가 필요하다.
다음 편에서는 건강보험 보장의 구체적인 정책인 100만 원 상한제가 무엇이고 왜 필요한지에 대해 살펴볼 것이다.
*내가만드는복지국가는 의제별 연대 활동을 통해 풀뿌리 시민의 복지 주체 형성을 도모하는 복지단체입니다.
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