<프레시안>과 시민건강연구소가 각 분야 전문가의 힘을 빌려 여러 산적한 문제의 대안을 들여다보는 기획 '포스트 코로나의 대안'을 마련했다.(☞ 바로 가기 : 시민건강연구소)
중국 우한에서 시작해 세계를 휩쓴 코로나19 사태가 1년을 넘었다. 그 사이 1억1300만 명이 넘는 세계인이 이 바이러스에 감염됐고, 250만여 명이 사망했다. 전 세계 인구의 최대 3%를 죽음으로 몰아간 1918년 인플루엔자 범유행(스페인 독감) 이후 바이러스로 인한 인류 최대의 피해라고 할 만하다.
이런 대규모 피해가 미치는 영향은 일시적이지 않다. 1997년 국제통화기금(IMF) 외환위기 이후 한국 사회에는 평생직장 개념이 사라지고 비정규직이 안착했다. 실물 경제를 대신해 금융 자본 위주의 경제 체제가 중요한 한 축을 잡게 됐다. IMF 사태 이전과 이후의 한국은 완전히 다른 사회다.
코로나19 사태를 기점으로 BC(Before Corona)와 AC(After Corona)로 인류사를 나눌 수 있다는 미국 칼럼니스트 토머스 프리드먼의 글이 가볍게 와 닿지 않는 까닭이다. AC 1년, 관련 논쟁은 이미 진행 중이다. 국가가 빚을 질 것이냐, 가계가 빚을 질 것이냐는 숙제는 지금도 재난지원금 지급을 둘러싼 갈등으로 이어지고 있다. 한국의 비대한 자영업 비중이 개개인을 대재난에 더 취약하게 만든다는 문제도 시급한 해결 과제로 떠올랐다. 필수적 진료를 받기 힘든 장애인의 건강 문제를 어떻게 관리해야 하느냐도 중요한 숙제가 됐다.
당장은 백신 접종이 시작된 지금도 여전히 지구를 휩쓸고 있는 코로나19 바이러스와의 싸움에서 어떻게 이기느냐가 중요한 시기이다. 코로나19 바이러스를 어떻게 극복할지, 코로나19 이후 어떤 노력으로 더 좋은 변화를 이끌어낼지를 고민해야 할 때다. 앞으로 매주 한 편의 전문가 글을 통해 '포스트 코로나 시대'의 대안을 모색해 본다. 편집자.
"돌봄"이 이렇게까지 사회적으로 주목받았던 적이 다시 있을까 싶다. 코로나19 바이러스 감염 확산을 막으려는 방역 중심의 사회적 조치들이 길어지면서 우리는 사회를 받치고 있던 돌봄의 그물망에서 나는 파열음을 듣고 있다. 아이들이 학교에 가지 못하는 날들이 길어지고, 부모는 재택근무 실시로 집에서 일하게 되면서 온 가족이 생활하는 데 필요한 재생산 노동인 돌봄의 부담이 가족, 특히 여성에게 가중되고 있다. 가족이 아니라 다른 사람의 돌봄에 기대어 일상생활을 유지해온 사람들에게 문제는 더욱 복잡해졌다. 예전처럼 돌봄서비스를 받으려면 코로나19 감염의 위험을 감수해야 하고, 남들처럼 거리두기를 하고 감염으로부터 안전을 지키려면 일상생활 유지 자체가 어려워지게 됐다. 이 딜레마를 안은 채 요양병원, 요양시설, 재가요양, 노인돌봄서비스를 이용하며 지내던 백오십만 명 쯤 되는 노인들의 삶에서 코로나19는 우리 사회 노인돌봄제도의 민낯을 낱낱이 드러냈다.
질병관리청 통계에 따르면 코로나19 감염으로 우리 사회에서 사망 위험이 가장 큰 사람은 노인이고, 가장 위험한 곳은 요양병원과 요양시설이다. 2020년 일 년 간 약 7만 명을 넘은 코로나 확진자 가운데 70세 이상 노인은 전체의 13%도 되지 않았지만, 전체 사망자의 약 84%를 차지했다. 요양병원과 시설에서 감염된 사람은 전체 확진자의 6%도 되지 않았지만, 전체 사망자 중 40%가 요양병원과 시설에서 나왔다. 이런 상황은 다른 나라도 크게 다르지 않았다. 한국보건사회연구원에서 펴낸 자료에 따르면, 전 세계에서 가장 많은 코로나19 확진자와 사망자가 나온 미국의 경우 전체 사망자의 41%가 요양시설에서 발생했다. 캐나다 퀘벡주에서는 요양시설 사망자가 전체 사망자의 68%를 차지했으며, 복지 수준이 높다고 알려진 핀란드의 코로나19 사망자의 43%, 스웨덴에서는 50%가 요양시설에 있던 노인들이었다.
고위험시설로 지목된 요양원에 일찍부터 취해진 조치는 입소자의 면회, 외출, 외박 금지였다. 요양원과 요양병원의 노인들은 거의 일 년이 넘도록 사회적으로 격리되어 지냈다. 2020년 3월부터 공식적으로 내려진 생활시설 입소자 면회금지조치는 같은 해 11월이 되어서 사회적 거리두기 단계를 개편한 뒤 지역별 상황에 의해 탄력적으로 운영하도록 조정되었다. 그러나 상당수의 요양병원과 시설에서 집단감염 발생 등을 우려하여 자체적으로 면회를 금지, 제한하고 있는 상황은 쉽게 바뀌지 않았다. 올해 3월 5일이 되어서야 보건복지부는 "환자와 가족의 불만과 고충, 돌봄 사각지대 발생에 따른 환자 인권침해 우려 등이 지속적으로 제기"되어 왔다며 모든 요양병원과 요양시설 환자와 입소자들에 대해 비접촉 방문면회를 시행하도록 하였다. 거의 일 년 만에 내려진 조치였다.
한국보건사회연구원 자료에 따르면 코로나 확산 초기에 많은 나라에서 요양원 방문금지를 실시했지만, 전면적인 금지를 일 년 이상 시행한 국가는 찾아보기 어렵다. 영국과 캐나다, 네덜란드는 요양시설 사망자가 크게 발생하고 외부방문객의 요양시설 방문이 금지된 상황에서도 입소자의 임종 시 가족들의 면회는 예외로 두었다. 지난해 4월말 요양시설 전면 봉쇄를 시행했던 영국에서는 같은 해 7월 들어 입소자에게 고정된 1명의 방문자를 허용하였다. 네덜란드도 요양시설 방문금지 조치가 요양시설 거주자의 고독감을 키우고 문제행동을 일으키는 등 부정적인 영향을 미친 것으로 나타나자 방문금지를 5월 초에 해제했고, 전국적으로 거주자 1명당 고정 방문자를 허용하는 방향으로 정책을 변경했다.
강력한 방문금지 조치를 실시했지만 요양병원과 노인요양시설이 감염의 무풍지대였던 것도 아니다. 집단감염이 발생한 요양병원과 요양시설에 다급하게 취해지는 동일집단격리(코호트격리)는 감염을 외부로 확산시키지 않을지는 몰라도, 입소자와 직원들의 안전을 보장하는 조치라고 하기는 어려웠다. 우리나라에서 첫 번째로 집단감염이 발생한 A노인요양시설은 요양보호사 한명이 신천지 교인인 지인과 만나 감염된 것이 출발이었다. 신천지 관련 보도를 접하고 뒤늦게 검사했을 때는 이미 열흘 쯤 근무한 다음이었다. 곧바로 요양시설은 격리 조치되었지만 시설 내 입소노인과 요양보호사 중에서 잇달아 확진자가 나왔다. 해당 확진자들은 확진과 동시에 병원으로 이송되었어야 했는데, 코로나 환자 치료를 담당한 공립병원에 혼자 거동할 수 없는 확진 노인을 간병할 인력이 없어 입원이 며칠씩 지연되었다. 집단감염이 발생한 시설에서도 가장 큰 문제는 입소노인을 돌볼 요양보호사 부족이었다. 요양보호사 중에서 확진자와 밀접 접촉자를 제외하니 근무인력 30%가 줄었고 충원은 불가능했다. 남은 인원으로 추가근무, 24시간 맞교대 근무가 시행되었는데 그 과정에서 몸 상태가 좋지 않았지만 계속 일한 요양보호사가 뒤늦게 확진 판정을 받고 입소노인 중에서 추가 확진자가 발견되는 일도 생겼다.
장기요양 등급을 받아야 이용할 수 있는 노인요양시설은 4인 1실 기준으로 운영되고 주간 기준으로 한 명의 요양보호사가 적게는 7명에서 많게는 10명 이상의 입소노인을 맡아 식사부터 기저귀 케어, 이동, 위생까지 모두 담당한다. 등급판정과 상관없이 갈 수 있는 요양병원은 6인실이 권장되는데, 집단감염이 발생한 한 요양병원은 9인실을 운영하고 있었다. 요양병원이 급성기 병원보다 의사나 간호인력기준이 낮은 것도 문제지만 "요양" 인력기준이 아예 없는 것도 문제다. 요양병원의 간병을 실제 책임지는 간병인은 외부업체 소속이고, 그들의 급여는 환자가 부담한다. 낮은 인력기준과 서비스기준으로 요양시설과 요양병원을 제도화하고 그 공급을 민간에 일임하여 경쟁방식으로 살아남게 하니, 요양시설이건 요양병원이건 존립을 위해 이용자 확보와 수익 추구를 우선해 정작 노인의 건강과 요양은 뒷전이 됐다.
노인장기요양보험제도에서 요양시설은 일상생활에서 전적으로 또는 상당정도 타인의 도움이 필요한 1, 2등급 인정자가 이용하는 급여로 설계되어 있다. 그러나 2019년 노인장기요양 통계에 따르면 약 12만 명인 시설이용자 가운데 1, 2 등급 인정자는 4만여 명에 불과하다. 집에서 재가요양을 이용하며 살 수 있다는 등급 판정을 받은 노인들의 상당수가 시설에 있는 것이다. 요양병원도 사정이 다르지 않다. 등급인정자 가운데 7만5천 명가량이 요양병원에 있는데 1, 2등급 인정자는 절반이 채 안 된다. 2018년 기준 요양병원 환자가 45만 명이 넘었고, 이 중 65세 이상 환자가 70% 가까이 차지한다는 점까지 고려하면, 지난 10여 년 동안 노년기 요양과 돌봄의 급격한 시설화가 이루어졌다고 해도 과언이 아니다.
2020년 노인실태조사 결과 노인 가구 78.2%가 노인독거, 노인부부가구인 것으로 나타났다. 국민연금, 기초연금이 제도화된 나라에서 자녀부양 패러다임이 점차 낡은 것이 되듯이 노년기 노인돌봄도 노인장기요양보험제도 도입으로 이미 사회적 책임의 급물살을 탄 지 오래다. 그러나 노인돌봄의 사회화가 곧 시설화를 의미하는 것은 아니다. 요양시설과 요양병원을 선택하는 데는 지역사회에 장기요양 재가급여를 충분하게 이용할 수 없는 현실에 원인이 있다. 시설을 선택하면 24시간 돌봄이 보장되는 데 비해, 방문요양 등 재가급여를 선택하면 하루 3-4시간밖에 보장되는 않는 불균형이 돌봄이 필요한 노인들을 일찍이 시설로 내모는 셈이다. 1, 2등급 인정자가 아니라도 시설급여 이용이 가능한 사유는 모두 "주수발자"로 지칭되는 동거가족이 돌봄을 제공하지 못하는 경우거나 가까운 거리에 수발할 수 있는 가족이 없는 경우다. 열 명 중 여덟 명의 노인이 혼자 살거나 노인부부만 산다고 하지 않는가. 거동이 불편한 노인이 도움을 받을 수 있는 가장 가까운 가족은 엇비슷한 연령의 배우자거나 따로 살면서 일하고 있는 자녀 중 한 명이기 십상이다. 현실에서 멀어진 자녀부양·돌봄패러다임에 기초한 노인돌봄정책은 필요한 만큼의 충분한 재가서비스를 허용하지 않으며, 그 결과가 의도하지 않은 노인돌봄의 시설화라고 해도 과언이 아니다.
집에서 살면서 받을 수 있는 돌봄서비스는 노인장기요양제도의 방문요양급여가 대표적이다. 요양보호사가 방문하여 생활지원과 신체지원 등의 서비스를 제공하고 최근에는 치매노인을 위한 인지프로그램도 한다. 이용자는 시간단위로 이용하고 서비스 비용의 15%를 본인부담금으로 낸다. 이용자가 주간보호센터에 가서 낮 시간을 보내는 것도 가능하다. 방문간호와 방문목욕도 있다. 이 모두가 장기요양 재가급여로 이용할 수 있다. 장기요양시장에서 제공기관들이 이용자 유치 경쟁을 통해 생존해야 한다면 이용자는 본인이 알아서 좋은 기관을 찾아 계약해야 한다. 이것도 쉽지 않은 일이다. 앞에서 말한 서비스들을 모두 제공하는 기관은 흔치 않다. 여러 가지를 조합하여 이용하는 것도 쉽지 않다. 부족한 시간과 분절적인 서비스들 사이에서 안정적이고 지속가능한 재가노인돌봄은 멀어진다.
정부는 지난해 11월 지속가능한 돌봄체계 개선방안을 발표했다. 어린이집, 사회복지시설 운영중단부터 발표했던 조치를 돌이켜보며 돌봄시설 운영을 원칙으로 철저한 방역 아래 서비스가 제공되도록 하겠다는 것이다. 긴급돌봄지원단을 운영하여 종사자 확진 등으로 발생하는 서비스 공백에 대응하고 지역사회 통합돌봄을 제도화하여 다양한 돌봄사업을 일관되게 아우르고 연계를 추진하겠다는 것이다. 다 좋은 방향이다. 그러나 사업을 추가하고 제도를 정비한 효과가 실제 노인당사자가 이용하거나 이용할 수 있는 돌봄서비스의 양과 질에 어떤 변화를 가져오는지, 아울러 직접 돌봄을 수행하는 사람들의 고용과 보상, 근로환경이 어떻게 달라지는지를 말할 수 없다면 개선은 미미할 것이다.
노인은 성인이다. 불과 얼마 전까지 사회에서 다양한 활동을 하던 시민이다. 노인장기요양과 지역사회 노인돌봄서비스는 노인의 사회권, 건강권과 연계된 돌봄권의 보장을 지향해야 한다. 이미 공적 재원으로 장기요양을 공급하고 있는 정부는 수요와 공급의 균형을 관리하고 사회적 돌봄으로서 장기요양기관과 서비스, 인력을 신뢰할 수 있는 수준으로 만들 책임이 있다. 돌봄은 인간다운 삶을 가능하게 하는 활동이자 관계다. 믿을 수 있는 돌봄서비스는 신뢰할 수 있는 요양보호사와 오래 일할 수 있는 제공기관을 통해 만들어진다. 코로나19의 위험은 노인요양시설과 요양병원의 다인실 구조가 치명적이고, 인력기준을 올리지 않으면 안 되는 이유를 보여주었다. 그보다 더 중요하게 노인돌봄의 시설화를 막고 이들 집합시설이 본래 기능대로만 운영되기 위해서는 지역사회 재가돌봄서비스가 안정적이고 충분하게 공급될 수 있어야 한다. 지역사회통합돌봄은 지자체의 공적 창구를 통해 지역의 돌봄 수요를 접수하고 서비스를 보장하는 것이 핵심이다. 이를 뒷받침하는 것은 지역의 돌봄공급을 제대로 확충하는 것이다. 여기서 가족돌봄과 민간공급에 의존해온 그간의 제도적 경로와 단절하고 공공돌봄기관에 의한 책임돌봄 수행의 첫발을 내딛길 바란다.
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