<프레시안>과 시민건강연구소가 각 분야 전문가의 힘을 빌려 여러 산적한 문제의 대안을 들여다보는 기획 '포스트 코로나의 대안'을 마련했다.(☞ 바로 가기 : 시민건강연구소)
중국 우한에서 시작해 세계를 휩쓴 코로나19 사태가 1년을 넘었다. 그 사이 1억1300만 명이 넘는 세계인이 이 바이러스에 감염됐고, 250만여 명이 사망했다. 전 세계 인구의 최대 3%를 죽음으로 몰아간 1918년 인플루엔자 범유행(스페인 독감) 이후 바이러스로 인한 인류 최대의 피해라고 할 만하다.
이런 대규모 피해가 미치는 영향은 일시적이지 않다. 1997년 국제통화기금(IMF) 외환위기 이후 한국 사회에는 평생직장 개념이 사라지고 비정규직이 안착했다. 실물 경제를 대신해 금융 자본 위주의 경제 체제가 중요한 한 축을 잡게 됐다. IMF 사태 이전과 이후의 한국은 완전히 다른 사회다.
코로나19 사태를 기점으로 BC(Before Corona)와 AC(After Corona)로 인류사를 나눌 수 있다는 미국 칼럼니스트 토머스 프리드먼의 글이 가볍게 와 닿지 않는 까닭이다. AC 1년, 관련 논쟁은 이미 진행 중이다. 국가가 빚을 질 것이냐, 가계가 빚을 질 것이냐는 숙제는 지금도 재난지원금 지급을 둘러싼 갈등으로 이어지고 있다. 한국의 비대한 자영업 비중이 개개인을 대재난에 더 취약하게 만든다는 문제도 시급한 해결 과제로 떠올랐다. 필수적 진료를 받기 힘든 장애인의 건강 문제를 어떻게 관리해야 하느냐도 중요한 숙제가 됐다.
당장은 백신 접종이 시작된 지금도 여전히 지구를 휩쓸고 있는 코로나19 바이러스와의 싸움에서 어떻게 이기느냐가 중요한 시기이다. 코로나19 바이러스를 어떻게 극복할지, 코로나19 이후 어떤 노력으로 더 좋은 변화를 이끌어낼지를 고민해야 할 때다. 앞으로 매주 한 편의 전문가 글을 통해 '포스트 코로나 시대'의 대안을 모색해 본다. 편집자.
지역 완결적 맞춤형 보건의료체계 구축의 필요성
문재인 정부는 2018년 '공공보건의료발전 종합대책', 2019년 '믿고 이용할 수 있는 지역의료 강화대책', 2020년 '공공의료체계 강화방안'을 잇달아 발표함으로써 공공보건의료 강화와 관련된 정부의 의지를 천명한 바 있다. 그리고 이런 내용들은 보건복지부가 조만간 발표할 제2차 공공보건의료 기본계획을 통해서 향후 5년간의 보건의료 중장기계획으로 보다 구체화될 것으로 보인다.
그러나 지난 4월 26일 개최되었던 제2차 공공보건의료 기본계획(안)에 대한 공청회 이후 목표와 성과의 불명확성, 공공병원의 양적 확충에 대한 의지 미흡, 스마트 병원을 중심으로 하는 의료영리화·산업화 계획이 포함되어 있다는 점 등을 이유로 이 기본계획(안)은 다양한 진영에서 비판을 받았고 전면 폐기해야 한다는 주장까지 나온 상태이다. 향후 공식적으로 발표될 제2차 공공보건의료 기본계획은 이런 비판과 우려를 극복할 수 있는 내용으로 정리되기를 바란다.
문재인 정부 공공보건의료정책의 핵심 내용
지금까지의 경과가 이렇다 할지라도 정부가 공공보건의료 강화와 관련된 굵직한 정책을 3년 연속 발표한 것은 매우 이례적인 일이다. 그럼에도 불구하고 실질적이고 가시적인 공공보건의료 강화 성과가 없었다는 점은 더욱 놀라운 일이다. 3가지 정책 다 예산계획이 없었다는 점에서 한 편으로 예상된 결과이지만, 문재인 정부가 발표한 일련의 공공보건의료 정책에서 지속적이고 일관되게 강조된 몇 가지 핵심 주장이 있다. 그 주요 내용은 3가지로 정리할 수 있는데, '필수의료의 시도 간 격차 완화를 통한 건강 및 사망의 격차 감소', '지역 완결형 필수의료체계 구축', '지방정부의 역할과 책임 확대'가 그것이다.
이 때, '필수의료의 시도 간 격차 완화를 통한 건강 및 사망의 격차 감소'가 일종의 비전이라면 이를 달성하기 위한 정책의 주요 내용은 '지역 완결형 필수의료체계 구축'과 '지방정부의 역할과 책임 확대'라고 해석하는 것이 옳을 것이다. 이를 위해서 전국을 17개 권역과 70개 중진료권별로 나누고 권역 및 지역책임의료기관을 지정·육성하고 시도 단위에 공공보건의료위원회를 구성하여 공공보건의료정책결정을 할 수 있는 기반을 마련할 예정이다. 문제와 고통이 발생하는 지역을 중심에 두고 정책의 주요 내용을 구성했다는 점에서, 취약지에 국한된 것이 아닌 모든 지역을 대상으로 정책의 주요 내용을 구성했다는 점에서 문재인 정부의 공공보건의료정책은 이전 정책에 비해 보다 현장 중심적이고 보다 전면적이었다는 평가를 받을 수 있을 것으로 보인다.
지역 완결적 감염병 대응체계와 필수의료체계는 지역 특성에 기반해야 한다
지역 간 필수의료 이용 및 건강의 격차는 다양한 원인들의 결과이다. 세계보건기구(WHO)는 사회경제적 지위를 유발하는 사회경제적·정치적 맥락이라는 건강의 구조적 결정요인이 중간단계의 결정요인을 통하여 건강 격차를 유발한다고 하였다. 이 때, 중간단계의 결정요인에는 필수의료 공급체계를 포함하는 보건의료체계와 함께 주거의 질, 물리적 작업환경 등 일상적인 삶과 관련성이 높은 요인들이 대부분이다. 사람들의 삶은 매우 구체적인 공간, 이런 공간들을 아우르는 구체적인 지역에서 이루어진다. 이런 맥락에서 지역은 다양한 생활터를 보유하고 있는 삶의 자리이다. 오타와 헌장에서도 밝혔듯이 건강은 일상생활의 다양한 터(setting)에 존재하는 사람들에 의해서 창조되고 유지되는 것으로서, 지역은 그 자체로 건강과 보건의료 이용의 중요한 결정요인이다. 그러나 지역의 특성은 지역 차원의 요인뿐만 아니라 지역 외부의 요인들에 의해서도 결정되며 이 중에는 지역 차원에서 통제할 수 있는 것이 있는가 하면 그렇지 않은 것도 많다. 당연히 건강과 보건의료이용의 결정요인들도 지역마다 다르다.
이번 코로나 19 사태에서도 지역 특성은 다양한 형태로 코로나 19의 확산과 이로 인한 사회경제적 결과에 영향을 미쳐 왔다. 집단감염이 지속적으로 발생하는 지역이 있는가 하면 상대적으로 환자가 적게 발생하는 지역도 있다. 지역의 산업이 어떻게 구성되는가에 따라서 코로나 19에 따른 경제적 충격도 지역마다 다르며 회복 속도에도 차이가 날 수밖에 없다. 정보통신업과 운수·창고업의 비중이 큰 지역에서는 소상공인의 사업장 매출액 감소가 상대적으로 적었다는 보고가 있었는데, 당연히 이런 특성들은 지역경제의 회복력에도 영향을 줄 것이다.
지역이 확보하고 있는 보건의료자원의 양과 질은 코로나 19 대응과 관련된 지역 보건의료체계의 역량을 결정하였다. 사회적 거리두기에 따른 지역 간 이동량은 지역 교통 인프라의 정도에 따라서 그 감소 폭에 차이가 있을 수밖에 없다. 또한 정부에 대한 신뢰도와 지지도의 지역적 격차는 정부의 방역 활동에 대한 시민들의 참여와 정서적 반응에 영향을 줄 수밖에 없다. 그러므로 각 지역의 고유한 특성을 결정하는 이런 요인들을 종합적으로 고려한 지역 맞춤형 대응체계를 구축하는 것이 국가 차원 대응체계 구축의 핵심적인 내용이 되어야 함은 당연하다.
대응체계를 보건의료체계에 국한하더라도 마찬가지이다. 감염병 재난 상황에서 중앙정부의 신속한 의사결정과 종합적 판단에 따른 전면적인 개입은 매우 중요하지만, 지역이 처한 상황들은 모두 다르며 사안별 시급성 역시 지역마다 다르다. 특히 감염병은 일상생활을 하고 있는 사람들 사이에서 확산되는 것이기 때문에 지역사회 확산을 막기 위한 일차적인 대응체계를 지역 특성에 맞게 구축하는 것이 무엇보다 중요하다. 이 단계에서 공중보건 영역을 담당하는 보건소를 비롯한 지역보건의료기관들의 역할은 매우 중요하다. 그러나 감염병 재난 대응체계는 공중보건에 국한되지 않는다. 감염병 의심환자와 확진환자에 대한 치료체계 뿐만 아니라 응급 및 외상, 심뇌혈관질환 등의 필수중증의료를 포함한 기존 환자의 치료체계를 동시에 갖추어야 한다. 치료체계 역시 경증에서 최중증까지 환자의 중증도에 따라서 포괄적이어야 한다.
특히 감염병 치료를 포함한 필수의료 제공의 완결성을 고려한다면 시도 차원의 시스템이 강조되어야 하고 광역지방정부의 역할이 중요하다. 대응을 위한 보건의료자원이 부족한 지역은 이를 확충해야 하고 그렇지 않은 지역은 시스템의 효과적 작동을 위한 혁신적 운영방안을 마련해야 한다. 앞에서 언급하였듯이 현 정부가 발표한 몇 가지 공공보건의료정책에서 지속적으로 강조한 것 중의 하나가 '지역 완결형 필수의료체계 구축'이라는 점에서 시도 차원의 감염병 재난 대응체계를 포함한 지역보건의료체계 구축의 방향은 중앙정부의 정책 방향과 그 궤를 같이 할 수 있을 것으로 판단된다.
이와 함께 현 정부가 공공보건의료정책에서 지속적으로 강조해 왔던 또 다른 하나인 '지방정부의 역할 및 책임 확대'와 관련해서는 시도 공공보건의료위원회의 구성 및 운영이 추진되고 있다. 시도 공공보건의료위원회는 시도 내 필수보건의료 문제 개선을 위한 협력과제의 우선순위 및 정책목표, 사업방향 등을 설정하며 필수보건의료 분야 협력을 위한 의사결정을 수행하는 등 시도 차원에서는 가장 높은 단계의 공공보건의료정책 의사결정구조의 위상을 갖는다. 그리고 보건복지부가 책임의료기관이라는 정책수단을 중심으로 보건의료체계의 공공성을 강화하고 필수의료의 지역 격차 완화를 주요한 목표로 한다고 할 때, 시도 공공보건의료위원회의 결정 사항은 단순히 공공보건의료영역에 국한된다기보다는 시도 차원의 보건의료체계 전반에 대한 의사결정이라고 이야기할 수 있을 것이다. 그 의사결정의 주요 내용은 지역 특성에 기반한 '지역 완결형 감염병 재난 대응 및 필수의료체계 구축'이 되어야 할 것이다. 이러한 중요성을 반영하듯 시도 공공보건의료위원회는 올해 2월 26일 국회 본회의를 통과한 공공보건의료에 관한 법률 개정안에 포함되어 9월부터 시행에 들어간다.
시도 차원에서는 존재하지 않았던 공공보건의료 의사결정기구를 설치·운영하는 것은 그 자체로 의미 있는 변화라고 평가할 수 있다. 그러나 문제는 시도 공공보건의료위원회가 중요한 의사결정을 하더라도 지방정부가 이것을 추진할 수 있는 행정적 권한과 재정적 여력이 크지 않다는 것이다. 시도의 역할과 책임의 확대는 의사결정을 할 수 있는 위원회 하나를 만든다고 되는 것이 아니다. 이를 추진할 수 있는 권한과 예산이 없다면 의사결정을 하더라도 힘을 가지지 못한다. 시도 공공보건의료위원회가 결정하는 사항들 중에는 광역지방정부의 예산 여력으로 감당 가능한 것들도 있겠지만, 때에 따라서는 공공병원을 포함한 보건의료시설의 설립 등 막대한 예산이 소요되는 것들도 있을 수 있다. 이 경우 시도 공공보건의료위원회가 결정한 내용들 중의 일부는 중앙정부의 재정적·행정적 지원이 없다면 사실상 의미가 없어진다. 이런 일들이 하나 둘씩 반복된다면 시도 공공보건의료위원회는 시도 차원의 핵심 보건의료문제를 해결하기 위한 의사결정을 하는 중요한 기구가 아니라, 시도가 감당할 수 있는 일부 지엽적인 문제만 다루다가 마는 그런저런 위원회 중의 하나가 될 수밖에 없다.
시도 공공보건의료위원회가 설정할 정책목표는 중앙정부의 정책목표와 연관될 수밖에 없다. 이미 앞에서 언급한 3가지 공공보건의료정책은 핵심목표와 관련된 성과지표로 '치료가능 사망률 시도 간 격차', '모성사망비', '신생아 사망률 시도 간 격차', '장애인 미충족의료율', '퇴원환자 재입원비 시도 간 격차', '입원환자·응급환자·뇌혈관질환 사망비 시도 간 격차'로 설정한 바가 있다. 이러한 정책목표를 달성하기 위해서는 중앙정부와 시도 간 협력이 필수적이다. 이를 위해서는 중앙정부의 목표를 시도의 목표로 배분하기 위한 소통과 협상의 과정이 필요하다. 그리고 시도 차원의 목표 달성을 위해서 필요한 행정적 권한과 재정적 자원을 확정하고 중앙정부와 시도 간의 역할 분담을 명확히 해야 한다. 시도 간 격차가 존재한다는 것은 해결해야 할 문제의 크기가 시도마다 다르다는 것이고 목표와 자원 투입도 시도마다 차별화되어야 함을 의미한다. 그러나 현재의 상황은 중앙정부와 광역지방정부 간에 이런 소통을 위한 기전을 마련하지 못한 채 중앙정부가 일방적으로 설정한 정책 목표와 무엇을 할 수 있을지 불분명한 시도 공공보건의료위원회만 존재하고 있는 상황이다.
시도 공공보건의료위원회의 구성 및 운영은 '지역 완결형 감염병 재난 대응 및 필수의료체계 구축'을 위한 노력이 시도 간 건강 및 보건의료이용의 격차를 없앨 수 있다는 전제에서 시작된다. 그리고 공공보건의료발전대책에서도 밝혔듯이 감염병을 비롯한 필수의료는 모든 국민의 생명·안전 및 기본적 삶의 질을 보장하기 위한 것이라는 점에서 시도 공공보건의료위원회의 의사결정은 인권의 보장과 연관되어 있다고 할 수 있다. 사회적 노력을 통해서 해결할 수 있는 불평등과 인권의 문제를 시도 공공보건의료위원회가 다룬다는 것은 시도 공공보건의료위원회의 의사결정이 정치적 성격을 가진다는 것을 의미한다. 이런 맥락에서 시도 공공보건의료위원회의 위원들은 정치적 대표성을 가져야 한다. 하지만 보건복지부의 '2021 공공보건의료 협력체계 구축 사업안내'를 보면, 시도 공공보건의료위원회는 시도 부자치단체장, 책임의료기관장, 필수보건의료 관련 정부지정센터장, 보건소장, 소방본부장, 시도 공공보건의료지원단장, 전문가 등으로 구성할 것을 권고하고 있는데, 정부권력과 전문가권력이 과잉 대표되어 있는 상태라고 이야기할 수 있다. 반면 실제 건강과 필수의료이용의 당사자인 시민사회를 대표하는 위원들에 대한 언급은 없다. 이 경우 의사결정과정의 민주주의 문제가 부각될 수 있는데, 예를 들면 의료취약지와 소멸위험지역이 광범위하게 분포되어 있는 시도 공공보건의료위원회에는 정작 의료의 생활의 취약성으로 고통을 겪고 있는 당사자들이 자신들의 고통을 해결하기 위한 중요한 정치적 결정 과정에 참여하기 어려울 가능성이 높다.
보건의료 지방분권과 지역 완결적 맞춤형 보건의료체계
시도 공공보건의료위원회가 가지고 있는 문제, 즉, 의사결정사항을 실질적으로 추진할 수 있는 행정적·재정적 권한의 미약, 중앙정부와의 소통 및 협력 기전 부재, 민주적 의사결정의 취약성은 광역지방정부가 지역 맞춤형이자 지역 완결적인 감염병 재난 대응 및 필수의료체계를 구축하는 과정에서 반드시 해결해야 하는 과제이다. 중앙정부와 지방정부는 일방적으로 중앙정부가 모든 것을 통제하는 수직적인 관계가 아닌, 보다 수평적인 협력관계를 구축해야 한다. 또한 시도 공공보건의료위원회의 결정사항들을 완결적으로 구현할 수 있는 행정적·재정적 권한이 중앙정부로부터 지방정부로 점차적으로 이양되어야 한다. 특히 광역지방정부가 직접적인 정책수단을 많이 확보할 수 있는 방향으로 권한이 이양되어야 하는데 이를 위해서는 광역지방정부가 자율적으로 공공보건의료를 확충할 수 있는 재원의 획기적 확충이 동반되어야 한다.
뿐만 아니라 시도 단위 자체 완결적 감염병 재난 대응 및 필수의료체계 구축의 과정에 시민사회의 자리가 보장되어야 한다. 건강과 필수의료이용의 지역 격차와 관련된 보건의료체계의 문제점의 대부분은 민간이 주도하는 보건의료체계의 사적 성격에서 유래된 바가 크며 이는 국가권력과 전문가권력, 민간부문을 중심으로 하는 경제권력의 타협의 산물로 보아야 한다. 그 과정에서 배제되었던 지역주민들이 그 문제를 극복하는 과정에서 중요한 주체가 되어야 한다. 행정 분권, 재정 분권, 주민참여는 지방분권의 핵심적인 요소로서 결국 시도 단위 자체 완결적 감염병 재난 대응 및 필수의료체계 구축은 보건의료 지방분권과 깊게 연관되어 있다. 그러나 현재 중앙의 의사결정자들은 보건의료와 관련된 지방정부의 책임과 역할 강화를 줄기차게 이야기하고는 있지만 보건의료 지방분권에 대한 어떠한 정책적 고민도 하지 않는 것처럼 보인다.
조만간 발표될 제2차 공공보건의료 기본계획에 이런 고민들까지 녹아 있기를 바랄 수는 없을 것 같다. 그러나 보건의료 지방분권을 통한 시도 단위 자체 완결적 감염병 재난 대응 및 필수의료체계 구축은 포스트 코로나의 대안 중 하나로 진지하게 고려되어야 한다. 그리고 이 때는 예산계획도 없는 공허한 문구가 아니라 문제를 해결하기 위한 살아있는 정책으로 발표될 수 있기를 바란다.
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