<프레시안>과 시민건강연구소가 각 분야 전문가의 힘을 빌려 여러 산적한 문제의 대안을 들여다보는 기획 '포스트 코로나의 대안'을 마련했다.(☞ 바로 가기 : 시민건강연구소)
중국 우한에서 시작해 세계를 휩쓴 코로나19 사태가 1년을 넘었다. 그 사이 1억1300만 명이 넘는 세계인이 이 바이러스에 감염됐고, 250만여 명이 사망했다. 전 세계 인구의 최대 3%를 죽음으로 몰아간 1918년 인플루엔자 범유행(스페인 독감) 이후 바이러스로 인한 인류 최대의 피해라고 할 만하다.
이런 대규모 피해가 미치는 영향은 일시적이지 않다. 1997년 국제통화기금(IMF) 외환위기 이후 한국 사회에는 평생직장 개념이 사라지고 비정규직이 안착했다. 실물 경제를 대신해 금융 자본 위주의 경제 체제가 중요한 한 축을 잡게 됐다. IMF 사태 이전과 이후의 한국은 완전히 다른 사회다.
코로나19 사태를 기점으로 BC(Before Corona)와 AC(After Corona)로 인류사를 나눌 수 있다는 미국 칼럼니스트 토머스 프리드먼의 글이 가볍게 와 닿지 않는 까닭이다. AC 1년, 관련 논쟁은 이미 진행 중이다. 국가가 빚을 질 것이냐, 가계가 빚을 질 것이냐는 숙제는 지금도 재난지원금 지급을 둘러싼 갈등으로 이어지고 있다. 한국의 비대한 자영업 비중이 개개인을 대재난에 더 취약하게 만든다는 문제도 시급한 해결 과제로 떠올랐다. 필수적 진료를 받기 힘든 장애인의 건강 문제를 어떻게 관리해야 하느냐도 중요한 숙제가 됐다.
당장은 백신 접종이 시작된 지금도 여전히 지구를 휩쓸고 있는 코로나19 바이러스와의 싸움에서 어떻게 이기느냐가 중요한 시기이다. 코로나19 바이러스를 어떻게 극복할지, 코로나19 이후 어떤 노력으로 더 좋은 변화를 이끌어낼지를 고민해야 할 때다. 앞으로 매주 한 편의 전문가 글을 통해 '포스트 코로나 시대'의 대안을 모색해 본다. 편집자.
데자뷰(Deja vu) 1.
2003년 출범한 노무현 정부는 공공의료발전계획을 수립하였다. 4조 원이 넘는 예산으로 공공병원을 전체의 30%까지 늘리고, 공공종합병원은 입원 중심으로 의료전달체계를 구축하며, 지역거점공공병원을 지정하여 책임의료를 실현하고, 행위별 수가제를 총액계약제로 바꾸겠다는 큰 목표를 세웠다. 정부 수립 이후 처음 세운 공공보건발전계획이었지만 거의 이루지 못했다. 반대하는 측의 논리는 다음과 같았다. 이미 민간의료기관이 대부분인 상황에서 공공병원 확대는 재정낭비이니 차라리 기존 민간의료기관에 공공성을 부여하는 게 낫다는 주장이었다. 낮은 건강보험수가가 가장 주요 문제이니 의료인 면허관리를 민간에 이양하라는 주장도 제기되는 등 그나마 보건의료분야에서 일부 가졌던 정부의 권한을 내려놓아야 한다는 주장도 나왔다.
2018년 현 정부는 15년 전의 경험을 바탕으로 기존보다 훨씬 조심스런 공공보건의료발전종합계획을 만든다. 정부는 공공병상 30% 확충과 같은 거창한 계획은 얌전히 접고, 대신 공공보건의료를 국가의료의 중심에 세우겠다는 선언과 더불어 공공병원을 중심으로 지역책임의료기관을 지정해 상급병원인 권역책임의료기관과 연계하여 탄탄한 지역의료를 만들고자 하였다. 더불어 정부는 보건의료인력지원법을 만들어 정부가 직접 의료인력계획을 수립하기로 하고, 공공의대(의전원) 설립을 포함한 공공의료인력 양성계획도 제시했다. 그럴 듯해 보였지만 사실상 15년 전과 별 차이가 없었다. 다양한 집단의 무수한 반대 속에 별 성과를 얻지 못한 것조차.
데자뷰(Deja vu) 2.
2015년 5월 중동의 풍토병인 줄 알았던 메르스가 우리나라에서 발생하였다. 186명의 환자와 38명의 사망자를 낸 메르스는 최신 시설과 최고의 의료진을 갖춘 줄 알았던 삼성의료원에서 가장 심각한 전파가 이루어져 모두에게 충격을 주었다. 또한 유수 대학병원들이 메르스 환자를 기피하는 모습을 보이며 공중보건위기에 극도로 취약한 우리 보건의료의 실상을 적나라하게 노출했다. 정부가 보여준 무대책과 지리멸렬함은 국가의료의 부재를 절감하게 했다. 보건복지부가 낸 470쪽의 방대한 메르스백서에는 국가보건의료체계에 대한 반성과 함께 보건부 분리, 질병관리청 독립, 역학조사관 충원, 감염병전문치료병원 설치 등 중요한 제안이 담겼다.
2019년 시작하고 벌써 2년째인 코로나19 팬데믹, 13만 명에 달하는 확진자와 1900명 가까운 사망자를 내고도 아직 진행 중이다. 메르스백서가 제안한 정책은 사실상 거의 이루어 진 것이 없다. 허둥지둥 질병관리청을 설치하고 감염병전문병원 지정을 위한 절차를 진행 중일뿐, 메르스는 그다지 교훈을 주지 못했다. 사태가 끝난 후 책임 질 일을 만들지 않으려는 정책결정과정 말고는.
다시 공공의료가 화두가 되고 있다. 지난 4월 26일, 보건복지부가 앞으로 5년 국가정책의 방향인 제2차 공공보건의료기본계획안을 가지고 공청회를 개최하였지만 많은 우려를 낳았다. 공공보건의료를 국가의료의 중심에 놓겠다는 정부의 의지는 불과 3개 공공병원 신설계획에 머물러 18년 전의 계획보다도 한참 뒤처진 것으로 평가되었다. 급격한 의료수요 증가에도 배출정원은 동결되어 턱없이 부족해 진 의사부족 해결방안조차 직능단체의 반대로 명확한 의견이 도출되지 않았다. 스마트한 공공병원이라는 멋진 계획조차 공공성을 담보하기보다 의료산업화와 영리화라는 의구심을 받고 있다.
정부의 계획은 항상 동전의 양면과 같이 이해당사자의 입장에 따른 비판을 피할 수는 없다. 하지만 이번에는 다르다. 인류사적 공중보건재난인 팬데믹으로 공공보건의료가 세계사적 실험대에 놓여있다. 예산이 부족하다고 볼멘소리는 나올망정, 공공의료 확충을 거부하자는 소리는 없다. 정부정책에 항의하는 의사단체의 반대조차 근본적으로 공공의료를 강화하지말자는 것은 아님에 주목하자. 공청회에서 한 토론자의 주장처럼 정부가 "해야 할 일(비전)"은 쏙 빼고 "할 수 있는 일" 만을 나열한 것이 문제다.
공공의료, 정확히 말하면 공공보건의료는 정의부터 헷갈린다. 외국에서는 없는 개념이어서 시작부터 어렵다. "공공"이 "공중"인지 "국가정부"인지조차 분명하지 않다. 법률에서 공공보건의료를 "모든 보건의료기관이 하는 형평성 있는 필수보건의료서비스"라고 정의한지도 10년이 되어 가지만, 막상 민간병의원은커녕 국립대병원을 포함한 공공병원조차 공공성 있는 서비스를 수행한다고 할 자신이 없다.
이상적인 보건의료제도를 꿈꾸는 사람은 많다. 보건의료는 사람의 건강을 지키고 병을 치료하는 것이고, 건강한 사람은 공동체 존속의 필수조건이기에 보건의료는 공공재적 성격이 매우 강하다. 그럼에도 대부분 나라에서 당연하게 인정하는 보건의료의 공공성이 우리나라에서는 해묵은 논란의 대상이다. 젊은 의사들의 시위현장에 등장한 "공공의사는 세금도둑"이라는 피켓은 차라리 솔직하다.
한국 보건의료의 현실과 공공병원 확충이 갖는 함의
부족한 공공성에서 출발한 한국 보건의료체계의 문제점은 취약한 일차의료, 부실한 지역거점공공병원과 모든 것을 다 가지려는 대형(대학)병원으로 상징된다. 이용단계별 의료기관들이 제 역할에 충실하지 않고 경쟁적으로 수익창출에 몰입하게 하는 시스템이 고착화된 것이 문제의 중심이다. 의사가 지역 주민의 곁에서 건강문제를 같이 고민하는 주치의제도는 전무하고, 가까운 곳에서 응급상황에 대처하고 필수적인 질병을 치료할 든든한 거점종합병원은 돈 되는 진료에만 집중하고 있다. 모든 시민이 의료광고의 홍수 속에 살지만, 정작 필요한 때는 인터넷을 뒤지며 환자 스스로 치료받을 길을 찾아야 한다. 고난도 희귀 질환을 가장 특화된 전문 의료진이 모여 치료하고 연구하며, 사명감 있는 우수한 후배 의료진을 길러내는 데 집중해야할 대학병원조차 일차의료기관과 외래 환자를 두고 무한경쟁을 벌이고 있다.
대형병원 응급실은 넘치는 환자로 뒤엉켜 항의할 기운조차 없는 중증 응급환자는 복도 한편에서 마냥 대기하고 있고, 교통사고로 사경을 헤매던 어린아이가 소아 수술이 가능한 병원을 찾지 못해 전국을 헤매다 사망하는 어처구니없는 일이 반복되고 있다. 지역공공병원에서 수십 억 원을 들여 최신 분만시설과 혈관조영장비를 갖추고도 이를 활용할 의사, 간호사가 없어 가동하지 못하고 있는 현실에 분노하지 않는 것은 비정상이다.
해결 방안을 찾아야 한다. 문제의 중심에 열악한 지역거점공공병원이 있다. 코로나 환자의 80%를 전체의 1%도 채 안 되는 지역공공병원이 치료한 것은 누가 알까 부끄러운 또 하나의 기적이다. 노무현 정부 때부터 공공의료 강화계획의 중심은 지방의료원 확충이었다. 그때나 지금이나 공공병원 확충을 반대하는 목소리는 한결같다. 그 이유는 첫째, 이미 민간병원이 대부분인 현실에서 민간병원이 공공의료를 행할 수 있도록 하는 구조를 만드는 게 우선이라는 것, 둘째, 공공병원을 짓는 데 드는 천문학적 예산은 세금낭비라는 것이다. 셋째, 많은 수의 공공병원을 짓고 난 후에 지속하는 엄청난 적자를 지자체가 감당할 수 있겠느냐는 점, 넷째로는 이미 포화상태인 병상에 추가 설립하는 병원으로 인해 발생하는 기존 민간병원의 손실을 보상할 방안은 있느냐는 점. 다섯째, 병원 수를 늘리면 일차의원보다 환자들의 병원 이용률만 높이게 되므로 낮은 수가부터 올리고 의료전달체계를 정상화한 연후에 논하라는 것이다.
그동안 한 가지 핑계가 더 생겼다. 이미 있는 공공병원도 의사를 구하지 못하는 데 병원을 늘린들 무슨 소용이 있느냐는 주장이다. 그러느니 기존 대학병원의 분원을 내고, 기존 지방의료원도 대학병원이 위탁경영하는 것이 낫다고 한다.
모든 주장에 타당성은 있다. 공공병원만 늘리고 키운다고 모든 보건의료 과제가 해결될 리 없다. 의료전달체계 확립과 일차의료 강화는 매우 중요하며 부족한 의료인력 수급계획 또한 무척 시급하다. 또한 공공병원을 지속가능하게 할 재정지원계획도 뒤따라야 한다. 하지만 이들보다 우선하는 것은 바로 공공병원 확충이다. 가장 많은 재정이 투입되어야 하며, 가장 복합적인 문제를 풀어야 하는 핵심 사업이기 때문이다. 무엇보다 중요한 점은 공공병원이 보건의료 공공성을 이끄는 주력부대이기 때문이다. 이것이 공공병원 확충을 반대하는 이들의 사실상 숨은 이유이기도 하다. 구더기 무서워 장 담그기를 포기하는 것은 미련한 짓이다. 주저하고 반대하는 이유는 수없이 많지만 개혁을 꼭 해야 하는 이유는 단순하다. 개혁이 없이 좋은 미래는 없기 때문이다.
신자유주의 유령과 패배주의는 공공병원 확충에 끊임없이 저항한다. 하지만 이제 시대가 바뀌었다. 세계 10위권의 경제력과 강력한 민주주의의 경험을 가진 대한민국이 되었다. 전쟁에서 이기기 위해서는 사기충천한 튼튼한 군대와 잘 벼린 무기가 기본이다. 12척의 배만으로 전투에 이기는 시대는 지났다. 진주의료원 폐원 이후 일어선 공공의료 강화 담론에 따라, 이제 어느 정파도 적자를 이유로 공공병원을 문 닫자는 데 동의하지 않는다. 실제로는 절반이상의 지방의료원이 경영 흑자를 달성하고 있으며 의료시설과 장비 또한 같은 규모의 민간병원보다 낫다. 코로나 팬데믹은 공공의료의 종주국 유럽에서조차 보건의료예산의 대규모 확장과 의사정원 확대에 나서게 했다. 지금은 K-방역의 뛰어난 성과와 경제안정으로 우리가 외국의 부러움을 사고 있지만, 기본을 갖추는 노력 없이는 환호와 갈채가 한순간에 비아냥과 야유로 변하기 마련이다.
지역보건의료체계의 중심으로서 공공병원의 경험
지역에서 중심역할을 할 거점병원의 역할은 매우 중요하다. 필자는 2016년 봄부터 경기도 성남시에 신설하는 공공병원의 개원과정을 주도해 볼 기회가 있었다. 바라던 것을 모두 이루지는 못했지만 많은 교훈을 얻은 소중한 경험이었다. 산업화시기에 도시빈민 강제이주의 불행한 역사를 갖고 만들어진 성남시는 2003년 지역의 종합병원 두 곳이 동시에 폐원하면서 심각한 의료공백을 겪게 된다. 이후 지속적이고 강력한 주민들의 노력에 의해 지자체예산만으로 지방의료원 설립이 추진되었다. 이에 따라 성남시의료원은 50만 인구가 밀집한 도시 중심에 500병상이 넘는 대규모로 수준 높은 장비와 충분한 의료 인력을 확보한 채 설립되었다.
기존 의료생태계에 변화를 가져올 성남시의료원의 설립은 지역 의사회의 큰 우려를 자아냈다. 하지만 성남시의사회는 공공병원 설립에 대한 우려를 접고 성남시의료원과 상생협력을 할 다양한 방안을 모색하고 제안했다. 성남시의료원과 협력하여 지역거점공공병원이 기존 지역의료계와 경쟁을 지양하고 본연의 역할을 통해 완결된 지역의료시스템을 만들고자 하였다.
첫째, 외래진료를 축소하여 일차의원과 경쟁을 지양한다. 경증·만성질환을 보는 외래를 최소화 하고 지역 개원의들과 역할분담을 연계하는 전달체계를 구축하는 것이 중심이다. 둘째, 공공병원만이 할 수 있는 연하장애, 발달장애, 장애인 치과 등 희귀난치질환 진료부분 확대다. 미충족의료 해소는 공공병원의 중요한 미션이다. 지역 중소병원과 경쟁 구도를 지양하고 성남시의료원이 대신 제시한 지역의료협력모델은 당시 국민건강보험공단에서 수행한 대안적 지불체계(미국식 책임의료기관제, ACO 등) 연구와 맞물리면서 지역의료협력모델 중 가장 실현가능성 큰 제안으로 주목받기도 했다. 여러 변수발생으로 인해 이후 과정이 순조롭게 진행되지 못했지만, 성남시의료원의 실험은 현재 진행형이고 향후 상생하는 지역의료체계의 모범적인 사례가 될 것을 기대한다.
또 다시 다가오는 기회를 준비하며
21세기 이후 보건의료정책의 최우선 목표는 의료공공성강화이고, 그 핵심은 지역거점공공병원의 확충이다. 달라진 지방의료원의 모습이 우리나라 의료 공공성 회복의 지표이자 희망이다.
그러나 갈 길이 너무 멀다. 신자유주의의 달콤함에서 벗어나지 못한 관료, 기득권을 유지하고자 하는 대형병원과 의료집단의 탐욕, 먼 미래 보다 눈앞의 불만 끄고자 하는 정책결정자들의 단견을 넘어 포스트 코로나에 시민의 안전과 발전을 위한 진정한 의료복지를 이루기 위해 공공병원의 수와 규모, 그리고 역할을 늘려야 한다. 이는 20년 가까이 이어진 국민과의 약속이자 명령이다. 모두가 잘 지켜보고 만들어야 할 정책의 창이 열리는 때가 또 오고 있지 않은가?
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