<프레시안>과 시민건강연구소가 각 분야 전문가의 힘을 빌려 여러 산적한 문제의 대안을 들여다보는 기획 '포스트 코로나의 대안'을 마련했다.(☞ 바로 가기 : 시민건강연구소)
중국 우한에서 시작해 세계를 휩쓴 코로나19 사태가 1년을 넘었다. 그 사이 1억1300만 명이 넘는 세계인이 이 바이러스에 감염됐고, 250만여 명이 사망했다. 전 세계 인구의 최대 3%를 죽음으로 몰아간 1918년 인플루엔자 범유행(스페인 독감) 이후 바이러스로 인한 인류 최대의 피해라고 할 만하다.
이런 대규모 피해가 미치는 영향은 일시적이지 않다. 1997년 국제통화기금(IMF) 외환위기 이후 한국 사회에는 평생직장 개념이 사라지고 비정규직이 안착했다. 실물 경제를 대신해 금융 자본 위주의 경제 체제가 중요한 한 축을 잡게 됐다. IMF 사태 이전과 이후의 한국은 완전히 다른 사회다.
코로나19 사태를 기점으로 BC(Before Corona)와 AC(After Corona)로 인류사를 나눌 수 있다는 미국 칼럼니스트 토머스 프리드먼의 글이 가볍게 와 닿지 않는 까닭이다. AC 1년, 관련 논쟁은 이미 진행 중이다. 국가가 빚을 질 것이냐, 가계가 빚을 질 것이냐는 숙제는 지금도 재난지원금 지급을 둘러싼 갈등으로 이어지고 있다. 한국의 비대한 자영업 비중이 개개인을 대재난에 더 취약하게 만든다는 문제도 시급한 해결 과제로 떠올랐다. 필수적 진료를 받기 힘든 장애인의 건강 문제를 어떻게 관리해야 하느냐도 중요한 숙제가 됐다.
당장은 백신 접종이 시작된 지금도 여전히 지구를 휩쓸고 있는 코로나19 바이러스와의 싸움에서 어떻게 이기느냐가 중요한 시기이다. 코로나19 바이러스를 어떻게 극복할지, 코로나19 이후 어떤 노력으로 더 좋은 변화를 이끌어낼지를 고민해야 할 때다. 앞으로 매주 한 편의 전문가 글을 통해 '포스트 코로나 시대'의 대안을 모색해 본다. 편집자.
어제(5월 5일) 정부가 대국민 설문조사 결과를 발표했는데 한 가지 결과가 유독 눈에 띄었다. 응답자 가운데 60%가 백신과 접종 정보가 부족하다고 생각한다는 것이었다(☞관련 기사 바로 보기). 정책 당국이나 관련 전문가는 이런 숫자를 이해할 수 없을지도 모르겠다. 온갖 언론과 인터넷, 소셜미디어, 단톡방에 과잉이라 할 정도로 정보가 쏟아지는데, 막상 필요한 사람들은 충분하지 않다고 생각한단다. 뭔가, 어디선가 문제가 있는 것이 틀림없다.
따지고 보면 어디 백신뿐이겠는가. 다른 건강정보, 의료 관련 정보의 '불충분'도 크게 다를 것 같지 않다. 정보라고 하지만 정보에 한정된 문제, 그리고 단순한 기술적 문제가 아니기 때문이다. 방역 또는 백신과 관련이 있는 모든 정책과 업무는 보건의료 체계(시스템)는 물론이고 여러 관련 시스템이 맞물려 작동해야 실행되고 결과를 낼 수 있다. 백신 정보 문제를 거꾸로 상상해보자. 모든 국민이 평소 진료를 받고 상담을 하는 각자의 주치의가 있다면, 누가 백신과 접종 정보를 전달하고 '통역'하는 주역 노릇을 했을까?
국가와 사회가 코로나19 유행에 대응하는 바탕은 체계(시스템)의 산물이다. 보건과 의료, 나아가 다른 사회적 대응 모두 시스템에 토대를 두고, 그 안에서 실천이 이루어지며, 또한 그 제약을 받는다. 감염 여부를 판단하는 데는 바이러스 검사가 전부인 것처럼 보이지만, 잘 짜이고 작동하는 체계(시스템)가 없으면 최종 산출물로서의 검사는 불가능하다. 여러 사람을 검사하는 것은 더 말할 필요도 없으나 한 사람을 검사하는 것도 다르지 않다. 연구를 통해 미리 검사법이 개발되어 있어야 하고, 실용 제품을 생산하고 보급할 수 있어야 하며, 여러 전문 인력, 장소와 시설, 관련 지식, 그리고 무엇보다 중요한 재원(돈)이 있어야 한다. 이들 요소가 그냥 존재할 뿐 아니라 계획, 연계, 관리, 규제, 지침 등이 함께 '체계'를 이루어 작동한다.
이러한 관점에 기초하면 문제의 이해와 대안 모두 시스템에 토대를 두어야 하고 시스템을 통해야 한다. 시스템에는 여러 세부 요소가 있고, 그 요소 사이에 상호작용이 있으며, 상당 기간 지속하면서 안정되는 특성이 있다. 지금까지 코로나19에 대응한 시스템도 마찬가지이며, 앞으로 이를 개선하거나 개혁하는 데도 이러한 특성을 고려해야 한다.
보건의료체계의 공공성과 공공보건의료
코로나 유행 대응은 곧 한국 보건의료체계 전체의 대응일 수밖에 없다. 체계의 핵심 요소이자 행위자에 속하는 질병관리청은 널리 알려졌으나, 체계의 나머지 요소는 명확하게 드러나기 어렵다. 시민이 볼 수 있었던 것은 주로 체계가 작동한 결과, 최종 산출물이다.
지금까지 방역 성과를 결정한 요소는 초기부터 적극적으로 감염자를 찾아내고(검사, 확진), 추가 접촉을 최소화하며(추적, 역학조사), 해당자에 따라 격리 또는 치료하는 방역 프로그램을 가동했다는 것이다. 보건의료체계라는 시각에서 보면 이러한 성과는, 긍정적이든 부정적이든, 전체 상황을 지휘하는 질병관리청과 보건복지부, 검사와 역학조사를 맡은 보건소와 시군구 정부, 일부 검사와 치료를 담당한 의료기관 등이 제 역할을 한 결과다. 정부 재정과 건강보험이라는 재원이 사업과 활동을 뒷받침했다는 점도 있다.
코로나19 유행이 드러낸 첫 번째 보건의료 개혁 과제는 환자 치료 부문에서 적시에 충분한 역량을 모을 수 있어야 한다는 것이다. 감염병 확진자, 특히 중증 환자가 한꺼번에 발생하면 의료 시설(예를 들어 중환자실)과 병상, 전문 인력, 호흡기 등의 장비가 부족해 인명 피해가 커질 수 있다. 환자 부담이 커져 보건의료체계가 제대로 작동하지 못하면 코로나19 환자뿐 아니라 다른 질병을 치료하는 환자도 영향을 받는다. 응급실과 중환자실에서 일반 환자 치료 기능이 줄어들고, 감염에 취약한 병원 기능(예를 들어 중증 기저질환을 앓는 환자에 대한 치료)은 중지될 수 있다. 취약성이나 위험 인식이 높은 많은 환자는 스스로 의료이용을 피하거나 알맞은 의료기관을 찾아 평시보다 더 많은 부담을 지게 된다.
지역에 따라 환자 치료 병상과 인력이 부족한 상황, 그리고 이에 대처하느라 다른 필수 의료까지 영향을 받는 사태는 포스트 코로나에도 얼마든지 되풀이될 수 있다. 한국의 보건의료와 그 체계가 이른바 '시장형' 체계이기 때문이다. 건강보험을 제외하면 대부분 보건의료 서비스는 일반 시장의 재화나 서비스와 크게 다르지 않은 원리에 기초해 있다. 문제는 감염병을 비롯한 상당수 건강문제와 보건의료가 이러한 시장원리와 잘 조화하지 않는 점에 있다. 코로나19 유행으로 드러난 체계의 문제점을 공공성과 공공보건의료 강화로 해결해야 한다고 주장하는 이유다.
코로나19 유행에서 교훈을 얻은 첫 번째 공공성 강화 방안은 공공보건의료 인프라를 적정 수준 이상으로 확대하는 것, 즉 기본(=필수=적정=최저) '양'을 확보하는 일이다. 지난해 일부 지역에서 경험한 것처럼 즉시 가동할 수 있는 공공병원과 병상, 장비, 이를 책임질 인력이 모자라면 비상시 진단과 치료가 늦어지고 중환자도 적시에 치료를 받지 못한다. 때로는 단순한 혼란과 불안을 넘어 생사가 갈릴 수도 있다. 이 기간에는 공공 부문이 초기 충격을 완화하는 역할을 해야 한다.
또 한 가지 중요한 인프라는 '공공보건의료 시스템' 강화라고 부를 수 있는데, 필요할 때 민간 부문도 마치 공공병원처럼 기능할 수 있는 틀과 토대를 미리 구축하는 것을 뜻한다. 예를 들어 어떤 경우에 어떤 민간 병원과 인력이 어느 정도나 공적 기능에 참여하고, 지역의 자원만으로 부족할 때 어떤 과정과 법칙으로 환자를 이송하며, 전체 체계는 누가 책임을 지고 지휘하는지 미리 정해 놓아야 한다.
둘 다 인력이나 시설 등 개별 요소로 나누어 접근하는 것으로는 시스템이 제대로 작동하기 어렵다. 예를 들어 여러 주체, 재원, 책임, 소통이 조정, 연계, 통합되어야 종합적 대응이 가능하며, 이는 흔히 말하는 '공공-민간 협력'이라기보다 민간 부문까지 참여하는 '공적 체계'라 불러야 한다. 병원을 지어도 인력이 구하지 못하거나 재정이 부족하면 아무 소용이 없다. 결국, 이러한 개혁 과제는 공적 시스템 강화라 부를 수 있으며 사회적 결정요인, 비공식, 개인, 문화요인 등까지 포함하면 ‘공공레짐’ 강화라고 할 수도 있다.
코로나19의 중요한 특성 가운데 하나가 감염이 전국화한 가운데 또한 '지역화'했다는 점이다. 단기간에 많은 환자가 발생한 지역이 있는가 하면, 일부 지역은 확진자와 중환자가 적어 병원 수요가 미미한 곳도 있었다. 지역화란 점에서는 전통적 방역과 사회적 거리 두기도 마찬가지인데, 시군구나 시도에 따라 위험이 다르므로 대응 방법도 맞춤형이어야 한다. 대응에 필요한 자원과 역량도 당연히 지역 차가 나타난다. 이런 맥락에서, 공공성 강화의 두 가지 전략, 즉 공공보건의료의 기본 '양'을 확보하고 공공보건의료 시스템을 강화하는 실천의 장(場)도 지역화가 불가피하다.
보건의료 개혁 과제의 또 다른 축은 예방과 방역 등 이른바 (공중) 보건에 속하는 것이나, 이는 2주 뒤 다른 필자가 자세하게 다룰 예정이다. 다만, 공중보건과 치료 부분의 협력과 연계는 포스트 코로나의 핵심 개혁 과제라는 점은 다시 명토 박아 두고자 한다. 눈에 잘 보이지는 않았으나 확진자의 역학 정보와 환자의 진료 정보 등을 망라한 통합적 정보체계를 구축하는 일도 가장 먼저 추진해야 할 개혁 과제라 할 것이다.
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'사람 중심'의 개혁
앞으로 다섯 필자가 보건의료 개혁 과제를 세부적으로 다루겠지만, 나는 지금 한국 사회에 필요한 한 가지 원리(또는 지향)가 '사람 중심 관점(people’s perspective)'이라고 생각한다. 이는 시간과 공간적 맥락과 분리된 실질적 내용(예를 들어 접근성이나 형평성, 효율성 등)이라기보다, 현재 우리가 경험하는 역사적, 정치적인 구성물에 대한 ‘비판’의 성격이 강하다.
우리가 의도적으로 또는 의식하지 않고 받아들이는 전제, 가치, 규범, 이데올로기, 습관 등을 해체하고 전복하는 기준이 바로 '사람 중심 관점'이다. 따라서 사람 중심의 개혁은 어떤 대상을 어떻게 비판하는지에 따라 그 내용과 실질, 결국 대안이 달라진다. 예를 들어, 지역 주민의 관점에서 기존 공공병원의 논리(예를 들어 진료권, 적정 인구 규모, 민간 병원 존재 여부 등)를 비판하면 새로운 개혁 원리와 방법이 나올 수 있다는 것이다.
사람 중심의 개혁은 코로나19를 비롯한 한국의 건강, 보건, 의료, 나아가 이와 관련된 사회적 결정요인을 비판하려는 틀로, 적어도 다음 네 가지 비판을 포함할 수 있다.
- 사회적인 것으로서의 코로나19
- 국가권력에 대한 비판
- 경제권력에 대한 비판
- 전문가 중심성에 대한 비판
코로나19의 사회적 성격에 대해서는 다른 기회에 피력한 바가 있으므로(☞관련 링크 바로 보기), 여기서는 나머지 세 가지 비판을 요약한다. 현실적으로 대부분의 '체계'는 국가권력과 친화적이므로, 사람 중심의 개혁은 이 중에서도 주로 국가권력 중심의 개혁에 대한 대항적 실천이라는 점도 지적해둔다.
코로나19 유행의 교훈은 보건의료체계가 국가권력에 치우친 가치, 목표, 정책, 대응 방법, 평가 등을 벗어나야 한다는 점이다. 국가권력이 관심을 두는 것은 일차적으로 안정된 통치이며, '국민' 한 사람 한 사람의 생명과 안전을 보장하는 과업은 부차적이다. 얼마나 많은 사람이 생명을 잃었는지도 흔히 통치의 관점에서 해석된다. 피통치자가 이를 어떻게 받아들이는지가 더 중요하다. 예를 들어, 아무리 피해가 커도 국가권력이 "최선을 다한 결과"라고 정당성을 인정받으면 통치는 안전하다.
코로나19 대응을 사람 중심 관점에서 보면 국가권력 중심의 시각과는 다른 개혁 과제를 포착할 수 있다. 인구가 적어 병원이 없는 지역의 주민들은 불안에 떨었으며, 국가권력이 세계에 자랑하는 촘촘한 동선추적은 일상적으로 기본권을 침해하기 쉽다. 국가 행정으로는 홈리스의 백신 접종이 매우 비효율적인 대책이지만, 이들의 감염 위험과 접종 필요성은 그 어떤 대상보다 크다. 사회적으로는 경제성장률이 비교적 양호하다고 하지만, 그 성장은 누구를 희생하고 누구를 살린 결과인가? 사람 중심 관점을 취하면, 경제성장률보다 비정규직의 소득 삭감이 더 중요하다.
둘째는 경제권력 비판이다. 보건의료체계 개혁을 말하면서 더 넓은 범위의 경제권력을 포함하는 이유는 코로나19 대응이 근본적으로 사회적인 것을 포함하기 때문이다. 사회적 거리 두기에서 보듯이 경제정책과 조치는 방역의 부수적 요소가 아니라, 방역 기술의 한 가지 필수 요소가 되었다. 제2, 제3의 코로나가 올 수 있다면 방역 주체로서 경제권력의 역할은 더욱 커질 것이다.
현재 한국의 경제권력은 국가권력까지 압도할 수준에 이르렀다. 특정 재벌이 힘이 세다는 의미라기보다 정치, 경제, 사회적으로 모든 의사결정을 지배하는 힘이 경제권력에서 나온다는 뜻이다. 건강과 보건의료에서도 마찬가지다. 병원 경영이 손해를 보면 중환자실을 내놓기 싫어하고, 효율성 논리를 내세우며 인구가 적은 지역에는 응급의료기관이나 공공병원도 두기 어렵다. 코로나19 대응 과정에서도 경제권력이 명시적으로 때로 암묵적으로 '결정적' 영향을 미친다.
무엇보다 중요한 것은 경제가 사회적 토대에서 빠져나와 스스로 절대 권력이 되었다는 점이다. 임금 삭감과 실직은 개인 사정이며, 콜센터와 물류센터의 노동 조건 또한 노동시장에서 결정된다. 경제권력의 힘이 방역과 반대로 움직이면 엄격한 사회적 거리 두기는 불가능하다. 영업 제한을 선언하고 공권력을 동원해도 '먹고 살아야' 하는 사람들 때문에 실효가 없을 것이다. 민간 병원이 경제 주체라는 점에 누구도 도전하지 못하며, 따라서 시장원리를 벗어난 개혁은 상상하기 어렵다.
마지막으로, 전문가(전문성) 권력 비판에서는 특히 생의학적(biomedical) 전문성을 비판하는 작업이 긴요함을 강조하고 싶다. 단적인 예로, 환자의 검사 수치보다 건강 회복과 삶의 질이 더 중요한 것이 아닌가? 확진자를 분리해야 한다고 판단할 때, 환자의 사회적 삶과 가족, 심리를 얼마나 고려하는가? 노인이 더 위험하고 코로나19 감염 시 건강이 악화할 가능성이 크다고 할 때, 백신이나 호흡기 배분의 우선순위를 낮출 것인가?
사회문제, 보건 또는 정책 전문가의 시각도 절대적 기준이 되지 못한다. 사람 중심의 개혁은 개혁의 이론이 곧 실천이고 실천이 곧 이론임을 인정하며, 그 누구도 아닌 인민/국민/시민/주민이 개혁을 주도해야 함을 주장한다. 또한, 모든 개인을 스스로 삶의 의미를 성취하려는 정치적 주체로 인정한다면, 사람 중심의 개혁은 곧 지루하고 비효율적인 민주주의와 민주적 참여를 옹호하고 실천하는 정치적 과정이어야 한다.
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